SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suzan Anistyasari
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 04 November 1995
NIK : 3174094411950010
Pendidikan : D III Teknik Radiodiagnostik Dan Radioterapi
Jabatan yang dilamar : Radiografer Terampil
Unit kerja peminatan : Radiografer RS Kanker Dharmais Jakarta
Alamat Domisili : Jl. Asr Zipur 7 Rt 04/016 Srengseng Sawah, Jagakarsa
Jakarta Selatan, 12640
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota / pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak merokok
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, saya
bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat 5 (lima)
tahun sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2017.
Jakarta, 20 September 2017
Yang membuat pernyataan,

Ilham Sukarman
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ilham Sukarman
Tempat Tanggal Lahir : Batang Tabit, 26 September 1995
NIK : 1307042609950001
Pendidikan : D III Teknik Radiodiagnostik Dan Radioterapi
Jabatan yang dilamar : Radiografer Terampil
Unit kerja peminatan : Radiografer RSUP dr. M. Djamil Padang
Alamat Domisili : Jl. Nurul Falah Raya Rt 004/016 Srengseng Sawah, Jagakarsa
Jakarta Selatan, 12640
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota / pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak merokok
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, saya
bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat 5 (lima)
tahun sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2017.
Jakarta, 20 September 2017
 Ilham Sukarman

Kepada Sub Tim Pengadaan CPNS

Kementerian Kesehatan Tahun 2017
Regional Provinsi DKI Jakarta
PO BOX 0007 Jakarta Timur 13000

KEMENTERIAN KESEHATAN

1711014035967

Kepada Sub Tim Pengadaan CPNS

Kementerian Kesehatan Tahun 2017
Regional Provinsi DKI Jakarta
PO BOX 0007 Jakarta Timur 13000
KEMENTERIAN KESEHATAN

1703092036133