Abordaje Grupal en Psico-Oncologa

Lic. Claudia Seifert

La psicoterapia grupal es un campo de accin en el cual, los integrantes del grupo se benefician de la observacin de los otros. Esta observacin es facilitadora de cambios en la autopercepcin y el conocimiento de s mismo. Sus efectos tienden a expandirse sobre el conjunto de comportamientos de los individuos. Una de las razones para decidir la inclusin de un paciente en una psicoterapia grupal, esta dado por el hecho de que presente sntomas que traduzcan perturbaciones en el orden de las relaciones interpersonales. Por ej, personas afectadas de un alto grado de inseguridad, personas susceptibles de recibir crticas, personas retradas y con dificultades en comunicar sus sentimientos: o sea, seres con estilos comunicacionales que expresan dificultades para establecer intercambios de ida y vuelta en el espacio grupal. En el caso de pacientes oncolgicos, nos encontramos con personas que establecen vnculos deficitarios, debido a mltiples factores, a saber: a) estilo de vida actual, b) sucesos vitales de prdidas significativas c) vulnerabilidad frente al stress d) ciertas caractersticas de personalidad premrbida (Tipo C) que implica: - baja autoestima, - aparente sociabilidad, - dificultad para manifestar sus emociones, - alto grado de autoexigencia e hiperresponsabilidad respecto a otros, - estilo de afrontamiento ante la propia enfermedad de desesperanza y desamparo rasgos depresivos consecuentes de: visin negativa del s mismo, del futuro y del ambiente Por otra parte, si se tiene en cuenta la significacin social del cncer en tanto sinnimo de muerte y la disminucin de autoestima producida por los efectos de los tratamientos (quimioterpicos, radiantes, quirrgicos), podemos concluir que sin tratamiento psicoteraputico, se favorece el incremento de factores predisponentes, facilitadores de enfermedad. La baja autoestima de base tiende a ser reforzada por efecto de los tratamientos oncolgicos.

Debido a esto, el primer objetivo de tratamiento es: cambiar el procesamiento de la enfermedad como Punto Final, para que la pueda pasar a procesar como una Situacin lmite en tanto experiencia urgente, ante la cual puede hacer algo. O sea, no como la verdad desesperanzadora de que la muerte borra la vida, con el consiguiente vaco que implica; sino como el hecho reconfortante de que el poder anticipar esta situacin en tanto potencial le brinda la perspectiva positiva, de tornarse actor de su situacin existencial. El sujeto, a partir de vencer el miedo a la muerte, debe llegar a experimentar un fuerte sentido de dominio sobre su propia vida. Cambios Necesarios Lo primero que se debe modificar en estos pacientes son determinadas cogniciones disfuncionales (cncer = muerte), lo que se da desde el primer encuentro con el paciente al inicio de la psicoprofilaxis. En pacientes con afectacin mamaria, el hecho de que el esquema corporal sea visiblemente afectado a partir de la ciruga, le otorga al paciente, mayores posibilidades desde el inicio de asumir una actitud ms activa respecto a la enfermedad, ya que esta ha dejado huellas notorias, difciles de negar. Esta caracterstica posibilita que un grupo de autoayuda, en tanto sostn se torne favorable desde el inicio de la rehabilitacin, con el objetivo principal de lograr la reacomodacin al nuevo esquema corporal. A partir de esto, es posible tambin lograr cambios a otras reas relacionadas, como ser vnculos afectivos. En el caso de pacientes con patologa ginecolgica, hasta la manifestacin sintomtica, el proceso neoplsico es menos evidente. Se detecta luego de la operacin en estas pacientes, un mayor grado de negacin luego de la rehabilitacin fsica o sea, luego del alta de internacin. Esto lo traducen como un: "aqu no ha pasado nada, la vida contina de la misma manera" y la familia lo registra de la misma manera .Debido a esto, nos encontramos con una paciente de mayor riesgo, respecto a una posible reproduccin neoplsica, desde los determinantes psicolgicos implicados. Otra de las caractersticas, es el alto grado de incertidumbre que padecen, ante esta situacin de no evidencia sintomtica, que han experimentado y que viven como una amenaza de que se pueda repetir sin registro.

Por un lado, continan con su vida anterior y por otro, sienten que esto puede repetirse en cualquier momento. El tipo de abordaje en estas pacientes debi ser distinto, ya que si bien los factores de personalidad predisponentes en ambas patologas son coincidentes, la forma diferente de manifestacin de enfermedad y efectos de tratamientos correspondientes, hizo necesario iniciar el trabajo en un grupo teraputico con objetivos limitados, con motivo de disminuir factores de riesgo, predisponentes del enfermar. Objetivos El objetivo fijado fue: "Prevenir la proliferacin o repeticin neoplsica", a partir de: 1- elevar autoestima, 2- modificar estilos de afrontamiento, 3- modificar cogniciones negativas disfuncionales 4- modificar el estilo vincular 5- lograr la expresin emocional de las pacientes 6- favorecer la construccin de un proyecto vital. En cada paciente, el deterioro de la autoestima, va acompaada por una percepcin de s y por la manera en que cada uno cree ser observado por los otros, influyendo en esto un mecanismo realimentador sobre el sntoma, que tiende a que se perpete. La autopercepcin y la percepcin de los dems negativa se complementan y forman un elemento constitutivo de la baja autoestima, inseparable y capaz de confirmarla a cada instante de no mediar una forma de transformacin en este mecanismo. A esto se debe ,que el grupo como factor de cambio sea facilitador por excelencia de esta transformacin. Los elementos que configuran las operaciones cognitivas y que obturan la resignificacin por parte del paciente, estn dados porque el paciente vive su trastorno como nico, siente que es inmodificable, que ya no puede pensar en qu lo ha originado y lo hace persistir a pesar de su voluntad por modificarlo.

El grupo privilegia las formas que adquiere el contacto con los otros. En el caso del paciente oncolgico, cuyas perturbaciones son retroalimentadas desde el contexto interpersonal, encontramos que la remanifestacin de estas en el contexto grupal, permite que sean resignificadas a travs de la interaccin, por la constitucin de vnculos que este contexto favorece. Esto se puede ver desde el inicio, en el primer conflicto que atraviesa el grupo en el proceso de integracin, donde se da una dinmica de entrecruzamientos vinculares, a partir de la cual cada paciente despliega su experiencia, lo que permite captar las caractersticas de lo intersubjetivo. Las operaciones que desarrolle un paciente para convencerse que su caso es el ms grave, y no tiene salida, es inevitablemente reeditado en el contexto grupal. Es aqu, donde a diferencia de la terapia individual en la que el paciente encuentra menor interferencia, en el grupo estas se potencian desde el inicio y son las que van a dar la posibilidad de modificar actitudes y cogniciones negativas. Esta reedicin de las perturbaciones, que se da en el grupo en el mbito de la interaccin, permite observar cmo el paciente organiza su experiencia y de qu manera la procesa de forma negativa para su propia salud. O sea, el grupo es el espacio, donde el paciente repite su manera de vincularse y es en este proceso, donde el terapeuta puede analizar el proceso de construccin de significados propio de cada paciente, posibilitando su intervencin cambios progresivos. En el ejemplo del paciente que siente su caso como l ms grave y sin salida, se ver confrontado a la experiencia de otros pacientes que habiendo pasado por una situacin semejante testimonien lo contrario. Debido a esto, se instaur en el Hospital un dispositivo grupal dependiente del Servicio de Ginecologa. Se dispuso trabajar con un grupo homogneo abierto con los objetivos limitados antes mencionados. Se incluyeron pacientes comprendidas en la franja etrea de 30 a 50 aos, con tratamientos finalizados debido a patologa neoplsica correspondiente a los estados I a III b. El mximo de pacientes por grupo fue establecido en 10, de manera de trabajar desde el inicio la dificultad de vinculacin recproca. Cabe aclarar que en su mayora respondan a un nivel sociocultural medio-bajo.

Quedaron excludas de participar: - pacientes con patologa mental severa: (psicosis, psicopata, ) - pacientes con metstasis( estados IV) , pacientes que instrumentaran negacin masiva frente a la realidad de su enfermedad y tratamientos. El tiempo de tratamiento, fue planteado en 8meses en su inicio, pero debi extenderse debido a la dificultad en este grupo de lograr cierta cohesin, que recin se hizo efectiva a los 6 meses del tratamiento inicial. Recin en este momento, el grupo se torn independiente del coordinador e interactivo por s mismo, dando pauta de un progreso en el tipo de vnculos establecidos, tornndose los mismos mas recprocos y los miembros ms seguros de s mismos frente a los dems miembros. El objetivo ms dificultoso de lograr fue el de facilitar la expresin emocional de los afectos, especialmente los negativos. En la mayora de los casos, el bloqueo era tal que no podan ser detectados por los mismos pacientes, no slo daban muestra de una dificultad de expresin, sino que carecan de registro de los mismos. Para trabajar este tema efectivamente, se introdujo el dispositivo de Terapia Ocupacional, lo que permiti fomentar el registro de sensaciones, ya que en general en las sesiones psicoteraputicas, primaba la racionalizacin y la intelectualizacin como estilo de afrontamiento. Esta estrategia facilit el desbloqueo de las emociones reprimidas as como su expresin posterior, dando lugar a poder instrumentar diversas tcnicas expresivo-vivenciales . Resultados Respecto a los resultados, fueron evaluados como ptimos debido a distintas razones: 1) Desde el inicio del grupo, hace 5 aos ninguna paciente que llevara a cabo el tratamiento ha vuelto a enfermar. 2) Disminucin de la vulnerabilidad de base, a partir de modificaciones que implicaron: -Incremento de la autoestima en distintos grados, -Disminucin de la autoexigencia, -Incremento del registro emocional y la expresin de los afectos.

-Disminucin del nivel de stress ante situaciones cotidianas, (dificultades econmicas, enfermedades de familiares cercanos etc.,); -Modificacin en los vnculos establecidos, en los que se not aumento de la reciprocidad en las interacciones y disminucin de la hiperresponsabilidad hacia terceros, -Aumento en la dedicacin de tiempo y cuidados a la propia persona. Considero que de esta manera se logr: Evitar que se repitiera la misma forma de vinculacin que sostena la perturbacin, modificar rasgos depresivos y estilos de afrontamiento disfuncionales a partir de elevar la autoestima, lo que a su vez, repercuti en los vnculos familiares antes establecidos, en general deficitarios de sostn y apoyo, modificndolos. A continuacin se incluyen resultados sobre el grupo. (Investigacin que esta llevando a cabo el Dr. Rubn Zukerfeld , sobre distintos grupos teraputicos de Trastornos Orgnicos, en la que particip este grupo.) En esta investigacin se utiliz la escala EFG-25 que consiste en 25 frases a responder segn escala de Likert con un puntaje de 0 a 100, donde 100 es mxima percepcin subjetiva de ayuda grupal. Se obtiene el score total y tres parciales que tienen que ver con los principios de Semejanza, Modelo y Confrontacin en la dinmica grupal. Semejanza se refiere a la percepcin de ayuda por identificacin, Modelo tiene que ver con la percepcin de ayuda dada por la propuesta del grupo, lo que incluye la importancia de la tcnica implementada. Confrontacin tiene que ver con la percepcin de ayuda dada por la expresin emocional. Los resultados obtenidos en el grupo fueron mayor o igual a 70, lo que se considera muy buena percepcin de ayuda. Se observ para este grupo que los integrantes y el coordinador valoran ms la identificacin y la expresin emocional de afectos que la propuesta y a la vez que los integrantes valoran ms la propuesta que el coordinador. El perfil que denota es opuesto al de grupos de autoayuda, donde lo ms valorado es la propuesta. Lic Claudia Seifert cseifert@ciudad.com.ar

Bibliografa: Yalom Irving:" Psicoterapia Existencial" ,Cap. 5 ,Pg 195, Ed Herder 1984 "Theory and Practice of Group Psychotherapy", Basic Books, New York 1975,p.7798. Lazarus Folkman : "Stress y procesos cognitivos" .Cap 6 ,p.164, Cap.11,p.353.Ed Roca 1985 F. Alvarez : "Fundamentos de un Modelo Integrativo en Psicoterapia ",cap 11 ,p. 231 Ed. Paidos 1992. Longacker Christine:"Afrontar la muerte y encontrar esperanza",Cap 10 ,p.174,Ed Grijalbo, 1997. Kaplan Saddock: "Manual de Teora y Tcnica de Grupos",Area D7, p. 503, AreA B 17 ,p.321. Ed Paids 1990. Spiegel, Spira : "Supportive Expresive Group Therapy: A Treatment Manual of Psychosocial Intervention with Recurrent Breast Cancer.-Stanford CA:University School of Medicine.1991 Beck: Cognitive Therapy of Depression , New York Guilford Press,1979