FORMAT PANDUAN PENGUMPULAN DATA

KEPERAWATAN POKSUS KIA

1. DATA KELUARGA
a. Identitas keluarga
1) Identitas kepala keluarga :
 Nama :
 Tempat / tgl lahir:
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Alamat & Telp :
2) Komposisi keluarga
No Nama Tempat/ Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Agama
tgl.lahir (L/P ) Dg KK
1
2
3
4
5
6
7
b. Data Vital Statistik
1) Ada anggota keluarga yang terkena penyakit :
berulang
Tanda- Upaya Upaya dalam
No Nama Keluhan
tanda penanganan pencegahan thn yg
sama

2) Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir?

No Nama Umur Jenis kelamin penyebab Meninggal di
(RS,rumah, ……)

3) Adakah kelahiran dalam satu tahun terakhir?

Kondisi : Penolong :
No Nama (lahir hidup, lahir mati, kurang (Dokter, Bidan, Petugas kesehatan lain,
bulan, BB <2500 gram) atau Dukun)
c. Data kesehatan lingkungan
1) Perumahan
a) Konstruksi rumah :
a. permanent b. semi permanent c. darurat ( papan, gedek, triplek)
b) Ventilasi rumah : a. Jendela b. angina-angin c. tidak ada ventilasi
c) Pencahayaan rumah : a. gelap b. remang-remang c. terang
d) Lantai rumah : a. tanah b. papan c. plester
e) Keadaan ruangan / kamar rumah : a. lembab b. berdebu c. kering/kotor
f) Kapasitas & volume kamar : a. <1,2 m2; b. 1,2 m2; c. > 1,2 m2
2) Sumber air bersih : a. PDAM b. sumur gali c. air hujan d. air sungai e. mata air
3) Pembuangan air limbah : a. resapan b. parit/got c. sungai d. comberan
4) Kakus/jamban : a. cemplung b. plengseng c. leher angsa
5) Sarana MCK : a. perorangan b. umum
6) Pembuangan sampah :
a. bak sampah b. dibakar c. ditanam d. sembarang, e. sungai
7) Pengendalian serangga dan tikus
a) Jentik nyamuk : a. ada b. tidak ada
b) Kecoak : a. ada b. tidak ada
c) Lalat : a. banyak b. sedikit c. tidak ada
d) Tikus : a. ada b. tidak ada
8) Distribusi bahan makanan : a. warung b. pedagang keliling c. pasar
9) Tempat menyimpan bahan makanan :
a) Beras : a. gentong b. timba c. karung
b) Sayur : a. almari es b. almari biasa c. gentong
c) Lauk : a. almari es b. diawetkan c. langsung dimasak
10) Pengolahan
a) Beras : dicuci sampai warna air : a. bening, b. agak bening, c. keruh
b) Sayur : a. dipotong, dicuci, dimasak b. dicuci, dipotong, dimasak
c) Lauk : a. digoreng b. direbus c. dibakar
11) Penyimpanan makanan setelah diolah
a) di almari makan dapat dijangkau serangga atau tidak ? a. dapat b. tidak
b) di meja makan ditutup atau tidak ? a. ditutup b. tidak ditutup
d. Data Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

No. Uraian Ya Tidak

1) Selalu menggunakan sumber air bersih
2) Pakaian dan badan bersih serta kuku anggota keluarga bersih
dan pendek
(Mandi sehari 2x dan memotong kuku secara teratur 1 minggu
sekali)
3) Buang Air Besar di jamban (jamban bersih dan tidak bau)
4) Selalu menggunakan garam beryodium dalam memasak
(garam disimpan di tempat yang tertutup dan kering)
5) Tempat pemeriksaan kesehatan bila ada yang membutuhkan
(Rumah Sakit, Puskesmas, Pustu, Polindes, dokter, dll)
6) Tersedia bak penampungan air bebas jentik
(Tempat penampungan air bersih bebas Lumpur, jentik dan
lumut)
7) Saat hamil memeriksakan kehamilan kepada petugas kesehatan
(minimal 4 kali pada kehamilan terakhir)
8) Pada waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
(pertolongan persalinan yang terakhir)
9) Bayi (anak di bawah usia 1 tahun) sudah diimunisasi.
(lihat kartu imunisasi)
10) Balita (anak usia 1 – 5 tahun) ditimbang berat badannya setiap
bulan (lihat kartu KMS)
11) Rumah dan halaman dalam keadaan bersih.
(tidak ada sampah berserakan)
12) Keluarga mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang
(tersedia minimal 3 jenis makanan dalam 1 kali sehari)
13) Setelah melahirkan menjadi peserta KB
(lihat kartu akseptor KB)
14) Keluarga pernah mendengar informasi tentang AIDS
(menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS)
15) Anggota keluarga tidak ada yang merokok
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
16) Keluarga menjadi peserta JPKM
(JPKM, askes, astek, atau asuransi kesehatan lainnya)
Keterangan :
a. Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban “ya” 1 – 6
b. Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ya” 7 – 12
c. Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban “ya” 13 – 15Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban
“ya” 16
e. Tahap keluarga sejahtera
No. Indikator Y/T
1 Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masing yang dianut
2 Makan dua kali sehari atau lebih
3 Pakaian yang berbeda untuk berbagai keperluan
4 Lantai rumah bukan dari tanah
5 Kesehatan (anak sakit atau pasangan usia subur [PUS] ingin ber-KB
dibawa ke sarana/petugas kesehatan)
6 Anggota keluarga melaksanakan ibadah secara teratur menurut agama
masing-masing yang dianut.
7 Makan daging/ikan/telur sebagai lauk-pauk paling kurang sekali dalam
seminggu
8 Memperoleh pakaian baru dalam satu tahun terakhir.
9 Luas lantai tiap penghuni rumah 8 m2 per orang
10 Anggota keluarga sehat dalam tiga bulan terakhir sehingga dapat
melaksanakan fungsi masing-masing
11 Keluarga yang berumur 15 tahun ke atas mempunyai penghasilan tetap
12 Bisa baca tulis latin bagi seluruh anggota keluarga dewasa yang berumur
10 – 60 tahun
13 Anak usia sekolah (7 – 15 tahun) bersekolah.
14 Anak hidup dua atau lebih, keluarga masih PUS, saat ini memakai
kontrasepsi
15 Ada upaya keluarga untuk meningkatkan/menambah pengetahuan agama
16 Keluarga mempunyai tabungan
17 Makan bersama paling kurang sekali sehari
18 Ikut serta dalam kegiatan masyarakat
19 Rekreasi bersama/penyegaran paling kurang dalam 6 bulan
20 Memperoleh berita dari surat kabar, radio, televise,dan majalah
21 Anggota keluarga mampu menggunakan sarana transportasi
22 Memberikan sumbangan secara teratur (waktu tertentu) dan sukarela
dalam bentuk material kepada masyarakat.
23 Aktif sebagai pengurus yayasan / panti

Keterangan :
a. Keluarga Sejahtera Tahap I bila dapat memenuhi indikator nomor 1 – 5
b. Keluarga Sejahtera Tahap II bila dapat memenuhi indikator nomor 1 – 14
c. Keluarga Sejahtera Tahap III bila dapat memenuhi indikator nomor 1 – 21
d. Keluarga Sejahtera Tahap IIII Plus bila dapat memenuhi indikator nomor 1 – 23

f. Indikator Keluarga Miskin

No. Indikator Y/T

1 Tidak bisa makan dua kali sehari atau lebih
2 Tidak bisa menyediakan daging/ikan/telur sebagai lauk-pauk paling
kurang seminggu sekali
3 Tidak bisa memiliki pakaian yang berbeda untuk setiap aktifitas.
4 Tidak bisa memperoleh pakaian baru minimal satu stel setahun sekali.
5 Bagian terluas lantai rumah dari tanah.
6 Luas lantai rumahkurang dari 8 m2 untuk setiap penghuni rumah.
7 Tidak ada anggota keluarga berusia 15 tahun keatas yang mempunyai
penghasilan tetap
8 Bila anak sakit / PUS ingin ber-KB tidak bisa ke fasilitas kesehatan.
9 Anak berumur 7 – 15 tahun tidak bersekolah.

Keterangan :
Indikator nomor 1 – 9 dikatakan sebagai keluarga miskin. Jawaban. a. Ya b. tidak