Tata Naskah Akreditasi Tahun 2022

PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS

PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG

TAHUN 2022
DAFTAR ISI
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPTD PUSKESMAS PADA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PARIGI MOUTONG
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan .......................................................................................... 1
C. Sasaran .............................................................................................................. 1
D. Dasar Hukum ................................................................................................... 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI UPTD PUSKESMAS ............................................... 3
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ............................................................. 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi ............................................................................. 3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan .......................................................... 4
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas ...................................... 4
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .......................... 4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ........................... 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ...................................................... 5
A. Tata Naskah ..................................................................................................... 5
1. Pengertian .................................................................................................. 5
2. Asas Naskah Dinas .................................................................................... 6
3. Prinsip Naskah Dinas ................................................................................ 6
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas ................................................................ 6
5. Kecepatan Proses Surat ............................................................................. 6
6. Kepala Naskah ........................................................................................... 7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas beserta cara pembuatan isinya, susunannya. .......................... 7
7. Metode Penomoran .................................................................................... 8
8. Penulisan .................................................................................................... 8
B. Kebijakan ......................................................................................................... 9
Contoh Format Surat Keputusan ................................................................ 11
Contoh Format Lampiran Keputusan ........................................................ 12
C. Pedoman (Manual) Mutu ................................................................................ 13
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................ 13
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi
Bisnis) .......................................................................................................... 14
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.. 15
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan .................................................... 15
4. Penutup ........................................................................................................ 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .............................................. 16
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas ............................................. 16
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) ....................... 17
3. Tahap penyusunan RUK ............................................................................. 17
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan .............................................. 18
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) .................. 18
F. Pedoman / Panduan ........................................................................................... 19
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ..................................... 20
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ................................................ 20
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi ............................................. 21
d. Format Panduan Pelayanan ................................................................... 22
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen ............................................ 22
i
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan ......................................... 23
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................. 24
Format SOP ............................................................................................... 26
I. Rekam Implementasi ....................................................................................... 30
J. Naskah Dinas Penugasan................................................................................. 30
1. Instruksi..................................................................................................... 30
Contoh Format Instruksi ...................................................................... 32
2. Surat Perintah Tugas ................................................................................. 32
Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) ............................................. 34
Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) ............................................ 35
K. Naskah Dinas Khusus ..................................................................................... 35
1. Surat Perjanjian ......................................................................................... 35
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri ..................... 36
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ............................................... 38
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ................. 39
3. Berita Acara .............................................................................................. 40
Contoh Format Berita Acara .............................................................. 41
4. Surat Keterangan ...................................................................................... 42
Contoh Format Surat Keterangan ....................................................... 43
5. Surat Pengantar .......................................................................................... 43
Contoh Format Surat Keterangan ...................................................... 45
6. Pengumuman ............................................................................................. 45
Contoh Format Pengumuman ............................................................. 47
7. Laporan ...................................................................................................... 47
Contoh Format Laporan ..................................................................... 48
8. Telaahan Staf ............................................................................................. 49
Contoh Format Telaahan Staf ............................................................. 50
9. Notulen ...................................................................................................... 51
Contoh Format Notulen ...................................................................... 52
10. Formulir ..................................................................................................... 52
11. Naskah Dinas Elektronik ........................................................................... 52
BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 54
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 55
ii
PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi UPTD
Puskesmas adalah bagaimana mengatursistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi UPTD Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas memilikiacuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi UPTD Puskesmas Kabupaten Parigi Moutong.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya kesehatan di
UPTD Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi
Moutong untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian Akreditasi UPTD Puskesmas
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas .
b. Kepala UPTD Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas
1
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
17. Peraturan Bupati Parigi Moutong Nomor 34 Tahun 2015 tentang Perubahan atas peraturan
Bupati Parigi Moutong Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong;
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong Nomor :
.......................................... tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas
sebagai Penandatanganan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se-Kabupaten Parigi
Moutong;
2
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan dan
sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat
keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan
Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen
internalyang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah KabupatenParigi Moutong, Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutongdan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipundokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar
UPTD Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
3
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumeninduk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas adalahsebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
b. Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)UPTD Puskesmas ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan
sebagainya.
4
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas memberlakukan terhadap semua dokumen
yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
5
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6
6. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan
format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman
penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

2,5 cm 3 cm
1,5 cm
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIGI
KECAMATAN ...........................................
3 cm Jl. ........................................................ Kode Pos ......................
Hotline : ............................................. email : ...................... 3 cm
1,5 cm 1,5 cm
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Parigi Moutong diiletakan di sebelah
kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG ditulis
pada baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pt tebal, tulisan UPTD
PUSKESMAS......... menggunakan huruf Times New Roman ukuran 13 pt
tebal dan tulisan KECAMATAN....... menggunakan huruf Times New
Roman ukuran 12 pt tebal.
3) Tulisan alamat, Kode Pos, Hotline dan email
m enggunakan huruf Time New Roman ukuran 10 pt, garis
batas menggunakan ukuran 3.5 pt.
7
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat
umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 440/00/AB/AKR/KEP/II/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
AB : Menyatakan Air Batu (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)
AKR : Menyatakan Akreditas
KEP : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
I - IX : Menyatakan sebagai BAB
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 440/00/AL/AKR/SOP/II/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
AB : Menyatakan Air Batu (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)
AKR : Menyatakan Akreditas
SOP : Menyatakan SOP
I - IX : Menyatakan BAB
YYYY : Menyatakan Tahun
8) Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21 cm x 29,7 cm) dengan penulisan
SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2cm, margin kanan 2cm dan margin
bawah 2cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan ukuran font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman,
denga ukuran font 12.
8
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunpedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas dapat dituangkan dalam lampiran dari
peraturan/ keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,
2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
9
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas , dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
10
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN Logo Instansi dan
UPTD PUSKESMAS ............................................... Nama Instansi yang
KECAMATAN ........................................... telah dicetak
Jl. ........................................................ Kode Pos ......................
Hotline : ............................................. email : ......................
KEPUTUSAN Penomoran mengacu

pada Pola Klasifikasi
KEPALA UPTD PUSKESMAS ........................................ Arsip
NOMOR : ....../....../AB/AKR/KEP/II/YYYY
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan
KEPALA UPTD PUSKESMAS ............................... , huruf kapital
Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................…..…................ Memuat alasan

………………………..............................................................…..…...............; tentang perlu
ditetapkan
b. bahwa ………………..............................................................…..…................ Keputusan
………………………..............................................................…..…...............;
Memuat Ketentuan
perundang-undangan
Mengingat : 1. ……………………………………………………….………………………….
yang menjadi dasar
2. ……………………………………………………….…………………………; ditetapkannya
Peraturan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ………… TENTANG….….....

……….……………………………….................................................................
……….………………………………................................................................
KESATU : …………………………………………………………………………...............
Memuat subtansi
tentang kebijakan
KEDUA : …………………………………………………………………………............... yang ditetapkan
KETIGA : …………………………………………………………………………...............
Kota sesuai dengan

alamat instansi
Ditetapkan di …………………… &tanggal
Pada tanggal …….……………. penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP
11
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Huruf pertama
setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
Lampiran : Keputusan .......................................... Kapital
...........................................................
Nomor : ........................................................ Penomoran
mengacu pada Pola
Tanggal : ....................................................... Klasifikasi Arsip
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS .......................................
KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI UPTD PUSKESMAS ............................................ Memuat
subtansi tentang
isi kebijakan
JADWAL LAYANAN UKP yang ditetapkan
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin – Kamis 08.00 – 12.30
1. Pendaftaran Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin – Kamis 08.30 – 13.00

b. Pemeriksaan kesehatan
Jumat 08.30 – 11.00
Ibu/KB
2. c. Pemeriksaan Kesehatan
Anak dan Imunisasi
d. Pemeriksaan Kesehatan Sabtu 08.30 – 13.00
Gigi dan Mulut
e. Pemeriksaan Kesehatan
Lansia
dst. .....
Kota sesuai dengan

Ditetapkan di …………………… alamat instansi
&tanggal
Pada tanggal …….…………….
penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
tebal dan tidak
NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP
12
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU
Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yangkonsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas
2. Visi UPTD Puskesmas
3. Misi UPTD Pukesmas AekLoba
4. Struktur UPTD Puskesmas
5. Motto UPTD Puskesmas
6. Tata NIlai UPTD Puskesmas
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu menyusun
rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
13
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang
bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian Kesehatan,
DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
14
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas
denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiapindikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
15
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPTD
Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas
baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
16
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yangpertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim
yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai
pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut
dan kemampuan Puskesmas.
17
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:
18
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan Luar
Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
19
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala UPTD
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
20
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
21
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
22
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi
pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di UPTD Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD Puskesmas .
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
23
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
24
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
25
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen :
Logo Kabupaten Lambang Puskesmas
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD) Nip..............................
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanp
amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
26
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD Puskesmas adalah
dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD) Nip..............................
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat
6. Prosedur/Langkah-
langkah
7. Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) TulisanSOP
g) Penulisan UPTD Puskesmas
h) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
27
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di UPTD
Puskesmas .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyeBABkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
28
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan
diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
29
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
30
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
UPTD Puskesmas .
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi
dan dapat diakses kembali.
J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan
pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah
pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama
31
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus
merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan
kepada pejabat lain.
32
CONTOH FORMAT INSTRUKSI
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
INSTRUKSI
NOMOR …/…/…/…/… Judul Instruksi

yang ditulis dengan
huruf kapital
TENTANG
…………………………………………………………. NAMA JABATAN
………………………………….. Memuat alasan
tentang perlu
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi instruksi ditetapkan Instruksi
Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai;
2. Nama/Jabatan Pegawai; Daftar pejabat yang
menerima Instruksi
Untuk :
Memuat substansi
KESATU : ………………………………………………………………………….. tentang arahan yang
diinstruksikan
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………………………..
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di …………………… Kota seusai dengan

alamat instansi dan
pada tanggal …………………...
tanggal
NAMA JABATAN, penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
2. Surat Perintah Tugas (SPT)

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
33
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk
pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis
kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan
ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan,
dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
34
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

b. bahwa ……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; Daftar Pejabat yang
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; menerima tugas
3. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………;
4. dan seterusnya.
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat, Tanggal penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Jabatan dan

Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap huruf awal Kapital
Tembusan:
1. ....
2. .…
35
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

b. bahwa ……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
No Nama NIP Jabatan

1 Daftar Pejabat yang
2 menerima tugas
3
4 dst
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat, Tanggal penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Jabatan dan

Nama Lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap huruf awal Kapital
Tembusan:
1. ....
2. .…
K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
36
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di pusat
maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, atau
logo (untuk nonpejabat negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

…………………………………… Judul perjanjian
Logo Logo (nama naskah
Pihak I DAN Pihak I dinas, para pihak,
…………………………………… objek perjanjian)
TENTANG
………………………….………………… Penomoran yang
berurutan dalam
NOMOR………………… satu tahun takwin
NOMOR…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang Memuat identitas
bertanda tangan di bawah ini pihak yang
mengadakan dan
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I menandatangani
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II perjanjian
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur

dalam ketentuan sebagai berikut:
37
Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………….
Pasal 5 Memuat materi

PENYELESAIAN PERSELISIHAN perjanjian, yang
ditulis dalam bentuk
……………………………………………………………………………………….………… pasal-pasal
….……………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………….…………
….………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………
Nama Institusi Nama Institusi Nama Nama jabatan &

nama lengkap yang
Jabatan Nama Jabatan Tanda Tangan ditulis dengan
Tanda tangan Nama Nama tebal mencantumkan
gelar dan NIP
38
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan
atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi
materai.
39
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Penomoran mengacu
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.……………………………
memuat identitas
NIP : .……………………………
yang memberikan
Jabatan : ………………………….… kuasa
Alamat : ………………………….…
memberi kuasa / wewenang kepada

Nama :.…………………………… memuat identitas
NIP : .…………………………… yang menerima kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Memuat
untuk …………………………………………………………….…………………….…................... pernyataan tentang
pemberian wewenang
…………………………………………………………….…………………….…...................
kepada pihak lain
…………………………………………………………….…………………….…................... untuk melakukan
…………………………………………………………….…………………….…................... sesuatu tindakan
tertentu
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kisaran, ……………………..
Kota sesuai dengan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, alamat Instansi dan
tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
40
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu
kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
41
CONTOH FORMAT
BERITA ACARA
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Penomoran mengacu
BERITA ACARA Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing: memuat identitas
para pihak yang
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
melaksanakan
dan kegiatan
2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

telah melaksanakan :
1. …………………………………………………………………………………………. Memuat kegiatan

yang dilaksanakan
………………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ........................................................

.....................................................................................................................................................
Kota seusai
dengan alamat
instansi
Dibuat di ……………………..
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap Tada tangan

para pihak dan
para saksi
Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap
42
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
43
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Penomoran mengacu
SURAT KETERANGAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat Identitas
yang memberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa

Memuat Identitas
yang diberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat
…………………………………………………………………….…………………….… informasi
…………………………………………………………………….…………………….… mengenai suatu
hal atau
…………………………………………………………………….…………………….… seseorang untuk
…………………………………………………………………….…………………….… kepentingan
…………………………………………………………………….…………………….… kedinasan
…………………………………………………………………….…………………….…
Kisaran, ……………………..
Kota seusai dengan
Pejabat Pembuat Keterangan, alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan
Nama Lengkap
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
44
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima
dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
45
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Tanggal Pembuatan
Surat
(Tgl, Bln, Thn)
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan, Nama Jabatan dan
Nama Lengkap
ditulis dengan
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi huruf awal Kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ………………..
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau
di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat
lain yang ditunjuk.
46
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
47
CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN
Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
telah dicetak
Penomoran mengacu
PENGUMUMAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG Judul
Pengumuman yang
.............................................................................. ditulis dengan
Huruf kapital
…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….…................. Memuat alasan ,
peraturan yang
…………………………………………………………….…………………….…................. menjadi dasar, dan
…………………………………………………………………….…………………….…................. pembertahuan tentang
…………………………………………………………………….…………………….…................. hal tertentu yang
dianggap mendesak
…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal .....................................
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
Pejabat Pembuat Keterangan,
penandatanganan
Nama Lengkap
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
48
kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN
49
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
50
CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF
51
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta
penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan
sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut.
Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis,
berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala
notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris,
notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa
hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat
membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat
dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
52
CONTOH FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ...............................................
KECAMATAN ...........................................
Jl. ........................................................ Kode Pos ......................
Hotline : ............................................. email : ......................
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :

Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan 1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan Notulen
…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:
10. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak
dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
11. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang dilakukan
secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
53
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas
juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas diharapkan
dapat membantu UPTD Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Ditetapkan di : Parigi
Pada tanggal : ........ Januari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PARIGI MOUTONG
ELLEN LUDIA NELWAN, S.Sos., M.Kes

NIP. 19670828 198902 2 005
54
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat

Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
55

Tata Naskah Akreditasi Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Akreditasi Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

AKREDITASI UPTD PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPTD PUSKESMAS PADA DINAS KESEHATAN

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 54

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 55

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

5. Kecepatan proses surat :

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KEPUTUSAN Penomoran mengacu

Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................…..…................ Memuat alasan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ………… TENTANG….….....

Kota sesuai dengan

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin – Kamis 08.30 – 13.00

Kota sesuai dengan

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

3. Tahap penyusunan RUK.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

BAB III ANALISI MASALAH

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

BAB IV. Penutup

d. Format Panduan Pelayanan

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

Logo Instansi dan

NOMOR …/…/…/…/… Judul Instruksi

Dikeluarkan di …………………… Kota seusai dengan

Tanda Tangan dan Cap jabatan

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

Logo Instansi dan

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

Untuk : Memuat Substansi

Nama Jabatan dan

Logo Instansi dan

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

No Nama NIP Jabatan

Untuk : Memuat Substansi

Nama Jabatan dan

K. NASKAH DINAS KHUSUS