SKP 1 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

SKP 2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
SKP 3 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
SKP 4 1
2
3
SKP 5
SKP 6 1
2
3
4
5
6
7
Daftar Dokumen SKP
Panduan Identifikasi Pasien
SPO Identifikasi Ibu Melahirkan Bayi Hidup
SPO Identifikasi pada Pasien Tidak Sadar, Koma
SPO Identifikasi pada Saat Transfer Pasien antar Ruang
SPO Identifikasi Pasien dengan nama sama
SPO Identifikasi PAsien meninggal di RS
SPO Identifikasi pasien saat Pendaftaran
SPO Identifikasi Pasien RI dalam Melakukan Tindakan Medis
SPO Identifikasi Pasien RI Pemberian Obat
SPO Identifikasi Pasien Rawat Inap
SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat, Darah, Produk Darah, pengambilan sampel
SPO Identifikasi Pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi
SPO Identifikasi PAsien
SPO Pasien tanpa identitas
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Alergi Obat
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Keadaan Khusus
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Resiko Jatuh
SPO Pemasangan Stiker Kuning Pasien Resiko Jatuh

Panduan Komunikasi Efektif

SPO Menelpon keluar RS tanpa operator
SPO komunikasi efektif melalui telpon dalam pelayanan pemberian resep
SPO Operan perawat antar shift
SPO komunikasi efektif antar pemberi pelayanan melalui telpon
SPO menerima telepon dari luar RS
SPO menerima telepon dari dalam RS
SPO menyambungkan telpon keluar RS
SPO permintaan telpon interlokal
SPO pemakaian telpon
SPO komunikasi petugas dengan pasien
SPO komunikasi pelayanan medik lisan & telpon
SPO konsultasi rawat inap ke poliklinik
SPO komunikasi antara dokter dengan pasien
SPO laporan hasil pemeriksaan pasien dalam kondisi kritis
SPO nilai kritis laboratorium
SPO pemeriksaan poliklinik tertentu
Panduan Obat HAM RSPA
SPO Penyiapan obat high alert
SPO penyimpanan LASA
SPO Peresepan obat Hign alert
SPO Pengecekan ganda obat high alert
SPO distribusi obat dan BHP
SPO penyerahan obat rawat inap
SPO pendelegasian pemberian obat rawat inap
SPO penyimpanan perbekalan farmasi
SPO elektrolit konsentrat
SPO pencampuran obat suntik
SPO hipofosfatemia
SPO hipokalemia
SPO hiponatremia
Daftar OBAT HAM 2022
Panduan Pencegahan salah sisi, salah prosedur dan salah pasien pembedahan
SPO pengelolaan implant
SPO Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Pembedahan
Minta PAnduan & SPO hand hygiene ke PPI
Panduan resiko jatuh
SPO kebutuhan fungsional
SPO pengkajian resiko cedera pasien jatuh
SPO Get up & go test rawat jalan
SPO resiko cedera humpty dumpty
SPO Morse Fall Scale
SPO Skrining resiko cedera pasien jatuh
SPO Label/barcode
SPO identifiikasi 3 ID
SPO pelepasan gelang identifikasi
SPO identifikasi pasien lupa tanggal lahir
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13

14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30
 Nama Dokumen Bukti

Regulasi Identifikasi Pasien dengan benar

Regulasi Meningkatkan komunikasi efektif
Regulasi OBat HAM
Regulasi Tepat sisi, tepat prosedur, tepat pasien pembedahan
Regulasi mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Regulasi mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
Bukti pelaksanaan identifikasi pasien dgn 2 dari 4 ID (Monev pelaksanaan identifikasi pasien)
Bukti Sosialisasi prosedur identifikasi pasien dgn benar
Bukti pelaksanaan identifikasi pasien koma, BBL, kondisi bencana
Bukti penggunaan label pada sampel darah, dan sampel Lab, nampan makan pasien, kantong ASI bayi
Bukti dokumen Read back proses ( RM bukti pesan via telp ditulis lengkap, dibaca ulang penerima pesan, dikonfirmasi
pemberi pesan)
Dokumentasi
Dokumen hasilpelaksanaan pelaporan
kritis yg dilaporkan metode
(RM), SBAR pesan yg disampaikan pada penyampaian hasil diagnostik, bukti
pencatatan
konfirmasi
Bukti form serah terima, memuat alat, metode serah terima pasien (operan/handover): antar PPA, antar unit, dari ruangan
ke lab/fisioterapi/radiologi
Daftar Obat HAM, Obat LASA, Elektrolit konsentrat
Bukti pelaksanaan penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, penggunaan obat HAM, high risk, LASA
Bukti pelaksanaan evaluasi daftar obat HAM dlm 1 tahun terakhir
Bukti daftar elektrolit konsentrat dan penyimpanannya (bila di luar inst farmasi)
Bukti daftar sediaan elektrolit konsentrat yg disimpan diluar inst farmasi (dan tempat penyimpanannya) untuk kondisi
pasien gawat/kritis
Bukti protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,hipofosfatemia
Dokumen verifikasi pra OP dan bukti pelaksanaan sesuai prosedur
Bukti
Form penerapan penandaan
Surgical Checklist lokasi
& Bukti OP sesuai
penerapan regulasi
proses Time Out dgn surgicak checklist WHO pada saat OP/tindakan medis
invasif
Bukti pelaksanaan hand hygiene (kelengkapan alat/fasilitas, pelaksanaan konsisten oleh staf)
Bukti evaluasi program hand hygiene serta upaya perbaikan yg dilakukan (MONEV)
Bukti pelaksanaan skrining pasien rajal yg menyebabkan resiko jatuh
Bukti pelaksanaan tindakan/intervensi untuk mengurangi resiko jatuh rajal
Bukti pelaksanaan pengkajian awal resiko jatuh pasien ranap dewasa&anak
Bukti pengkajian ulang resiko jatuh pada pasien ranap krn perubahan kondisi/sdh ada resiko jatuh dari pengkajian
Bukti pelaksanaan tindakan/intervensi untuk mengurangi resiko jatuh pada pasien ranap (pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi resiko jatuh)
kalung resiko jatuh, stiker kuning
Panduan & SPO SKP 1 sdh ada
Panduan & SPO sdh ada
Panduan & SPO sdh ada
Panduan & SPO sdh ada
Panduan & SPO sdh ada
Panduan & SPO sdh ada
monev pelaksanaan identifikasi blm ada
Dok IHT blm ada
PR SPO identifikasi pasien kondisi bencana blm ada
dokumentasi foto

SPO,monev pelaksanaan, dokumentasi RM SKP 2

SPO,monev pelaksanaan checklist SBAR
SPO,monev pelaksanaan, dokumentasi RM

monev pelaksanaan
Dokumen daftar obat SKP 3
SPO obat ham/lasa, monev penggunaan obat ham
Evaluasi obat HAM
daftar obat/elektrolit konsentrat

daftar obat/elektrolit konsentrat

SPO koreksi, bukti pelaksanaan pada kasus
monev pelaksanaan SKP 4
monev pelaksanaan
dokumen RM, monev pelaksanaan surgical ceklis
monev pelaksanaan SKP 5
dokumentasi rapat evaluasi, sosialisasi ulang
monev pelaksanaan SKP 6
monev pelaksanaan
monev pelaksanaan
monev pelaksanaan

monev pelaksanaan
untuk telusur
No Tanggal
Dokumen
1 4 Januari 2022
2 4 Januari 2022
3 4 Januari 2022
4 4 Januari 2022
5 4 Januari 2022
6 4 Januari 2022
7 4 Januari 2022
29 4 Januari 2022
30 4 Januari 2022
35 4 Januari 2022
36 4 Januari 2022
8 4 Januari 2022
9 4 Januari 2022
10 4 Januari 2022
11 4 Januari 2022
12 4 Januari 2022
13 4 Januari 2022
14 4 Januari 2022
15 4 Januari 2022
16 4 Januari 2022
17 4 Januari 2022
18 4 Januari 2022
19 4 Januari 2022
20 4 Januari 2022
21 4 Januari 2022
22 4 Januari 2022
23 4 Januari 2022
24 4 Januari 2022
25 4 Januari 2022
26 4 Januari 2022
33 4 Januari 2022
34 4 Januari 2022
31 4 Januari 2022
32 4 Januari 2022
27 4 Januari 2022
28 4 Januari 2022
37 4 Januari 2022
 Nama Dokumen

SURAT KEPUTUSAN KOMITE KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
SK KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
SK PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
PEDOMAN PELAPOAN INSIDEN
PEDOMAN PENYUSUNAN PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN RS
PANDUAN PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN RS
SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT
SK PENETAPAN PENGUMPUL DATA 2022
SK PENETAPAN VALIDATOR DATA 2022
SK PENETAPAN NARA SUMBER PELATIHAN 2022
SK PENETAPAN CLINICAL PATHWAY
SK PENETAPAN TIM AUDIT MEDIS DAN KLINIS
PANDUAN MANAJEMEN DATA
PANDUAN VALIDASI DATA
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
SPO ANALISA DATA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
SPO AUDIT MEDIS DAN KLINIS
SPO BRENCHMARKING
SPO FEEDBACK LAPORAN PMKP
SPO PDSA
SPO PELAPORAN KE KNKP
SPO PELATIHAN PMKP
SPO LAPORAN PMKP
SPO PENGUMPULAN DATA PMKP
SPO PUBLIKASI DATA
SPO PELAPORAN INSIDEN INTERNAL
PROGRAM PENINGKATAN BUDAYA KESELAMTAN RS
SK TIM RCA KETIDAKSESUAIAN IOL DI IBS
SK TIM RCA REAKSI TRANFUSI DI RUANG BUGENVILE
PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
PROGRAM KERJA SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO RS
DAFTRA RESIKO DI TINGKAT RS DAN PROFIL RESIKO SERTA PENANGANAN
Jenis (Keputusan /Panduan /Pedoman /
SPO)
KEPUTUSAN
PEDOMAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PANDUAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
PANDUAN
PANDUAN
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PROGRAM
SK
SK
No

1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13

14
15
16

17
18
19
20

21
22

23
24
25
26
27
28
29

30

31

32

33
34
35

36

37
38
39
40
41

42
43
44
 Nama Dokumen Bukti

Dokumen hasil evaluasi program PMKP (Laporan)

Bukti proses berupa rapat koordinasi dengan pimpinan RS, Komite Komite , Kepala Unit/Instalasi setiap 3 bulan (UMPN)

Bukti rapat koordinasi KMRS (UMPN) :

a. Proses pemilihan indikator mutu prioritas tingkat RS dan unit layanan
b. rapat tentang penetapan IMP-RS dan rencana perbaikan, dipimpin Direktur dihadiri Kabid, Ketua KMKP, Ketua unit dan
ketua komite komite
c. rapat koordinasi terintegrasi KMKP dgn ka unit kerja tentang pengukuran mutu
Bukti pelaksanaan supervisi oleh KMKP ke unit pelayanan (cek list dan Laporan)
UMPN membahas integrasi laporan IKPRS dan pengukuran budaya keselamatan RS
Bukti tindak lanjut laporan dan solusi perbaikannya secara terintegrasi
bukti hasil pengumpulan dan analisa data dengan metode statistik sesuai pedoman PMKP
bukti rekomendasi dan RTL perbaikan dari hasil analisa data
bukti hasil analisa data menghasilkan efisiensi penggunaan Sumber Daya yang bisa dicapai
bukti laporan hasil ana.isis data (laporan KMKP) kpd direktur setiap bulan dan kepada Dewas setiap 3 bulan
bukti laporan INM online e-report ke kemkes dan hasil analisanya
bukti laporan IKP online dan hasil analissnya ke KNKP

bukti pelaksanaan pembelajaran dengan analisis data dengan datyabase eksternal

a. perbandingan data internal dari waktu ke waktu
b. perbandingan dengan RS yg setara
c. perbandingan dengan praktek terbaik
d. perbandingan dengan sumber ilmiah
bukti hanya staf yg memiliki aksesuntuk menjaga keamanan dan kerahasiaan database external yaitu username dan pw
sesuai pedoman PMKPRS
bukti brenchmark
bukti kendali mutu dan biaya dari indikator prioritas RS
bukti hasil analisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan thdp suatu proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun
bukti kumpulan data dan hasil analisisnya
bukti hasil pengolahan data menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang /TL berupa perbaikan
bukti TOR /surat tugas pelatihan dan UMPN
bukti laporan hasil analasiis data imut oleh komite mutu kpd PJ Mutu Unit untuk diTL dengan perbaikan berupa feedback ke
unit kerja
bukti pelaksanaan validasi bherupa hasil validasi data
bukti semua data yang dilaporkan/hasil validasi data kpd direktur sudah tervalidasi berupa bukti persetujuan sirektur
terhadap hasil validasi data d lengkapi bukti publikasi data
bukti telah dibuat rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu dan rencana TL
bukti perbnaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji serta hasilnya dengan metode PDSA
bukti laporan imut dan bukti tentang oprosesnya derta bukti perbaiakn telah tercapai dan dapat dipertahankan
buktyi kesinambungan data meliputi
1. bukti pengumpulan data
2. buktiu analaissi data
3. bukti rencana perbaiakan
4. bukti implementasi rencana perbnaiakan
5. bukti telah terjadi perbaikan (capaian imut sesuai / melebihi standar secara terus menerus
bukti RTL berupa perubahan regulasi
bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaika

bukti dokumen evaluasi CP terlkait pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas berupa laporan evaluasi CP yangdisususn
oleh Komite Medik . Isi lapotan meliputi:
1. perbaikan thdp kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prorits stadar pelayanan kedokteran di RS
evaluasi mengacu PMK no 1438 / 2010 ttg standar pelayanan kedokteran (PPK,CP, algoritma dll)

bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan penguranagn variasi dalam penerapan CP prioritas yaitu lap. Evaluasi CP yang
disusun oleh komed , isi lap meliputi perbaikan thdp kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan proritas stadar
pelayanan kedokteran di RS

Laporan hasil evaluasi kepatuhan standar pelayanan kedokteran(SPK) oleh komed dan atau sub komite mutu profesi
berupa hasil capaian kepatuhan DPJD dan penguranagn variasi dalam menerapkan prioritas standar pelayanan kedokteran.
Evaluasi kepatuhan dapat berupa:
1. evaluasi kepatuhan thdp imut
2. evaluasi kepatuhan thdp PPK dan CPprioritas melalui audit medis atau klinis berupa form kepatuhan dan laporan audit
kepatuhan acauan: PMK 755/2011 ttg komite medik

Bukti laporan hasil audit medis dana atau audit klinis pada penerap[an prioritas standar pelayanan kesokterana atau PPK
prioritas. Laporan Audit klinis dan medis dilakukan sesuai langkah langkah pelaksanaanya, dapat menggunakan dari
indikatoor mutu, kepatuhan thdp pemberian terapi , pemeriksaaan penunjang, dan LOS
Laporan RCApada kasus sentinel
Bukti TL RCA ( tindakan perbaikan korektif dan monev)

bukti pelaksaan tindakan perbaikan korekktif dan memantau efektivitasmya untuk m,enceaah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC,KPCS tsb debagai Tlhasil investigasi sederhana yang telah dilakjsanakn :
1. bukti lap IKP
2. bukti hasil investigasi lap IKP
3. bukti TL perbaikan hasil investigasi dan monitoring evaluasinya
Bukti Dokmen proses dan hasil pengum[pulan data IKPa-h

bukti hasil analisis data IKP

bukti dokumentasi pelaporan IKP sesuai alur pelaporan IKP
hasil pengukuran budaya keselamtan RSA per tahun
bukti supervisis pada pelaksanan manajemen resiko RS ( ceklis dan laporan)
bukti hasil evaluasi dan pemantauan (Monev)risiko oleh komite mutu dengan menggunakan cek list pemantauan
berdasarkan program manaj resiko rs dilengkapi laporan pemantauan
laporan hasil pemantauan terkait manaj resiko kpd direktur dan pemilik setiap 6 bulan
laporan hasil pelaksanaan FMEA minimal 1/thn
Mbak Linda dan Mbak izur

Nana

zulfa
Pendaftaran rawat jalan
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 OBSERVASI

Observasi dan wawancara mulai dari pproses pengumpulan data s/d analisis data
observasi dan wawancara proses pelaporan IKP ke kemkes
Observasi ruang penyimpanan data
wawancara ttg keamanan dan kerahasiaan data
wawancara proses poengumpulan data
DST