PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN LOSARANG
DESA CEMARA KULON
Jln. Blendung Desa Cemara Kulon RT/RW 01/01 Kec. Losarang Kab. Indramayu - 45253
Email : cemarakulon2021@gmail.com  Hp. 0812233194554

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/245/Des-2013/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Cemara Kulon Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa :

Data yang ada di Sertifikat Tanah:

Nama : INAH
Nomer Sertifikat : 240
Tahun Terbit Sertifikat : 31 Maret 1992

Data yang ada di KTP dan KK :

Nama : INA AYATUL LAELI

NIK : 3212206009860005
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 20-09-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Puntang RT 005 RW 002 Kec. Losarang - Indramayu

Kedua Nama tersebut di atas, benar merupakan orang yang sama/Satu orang

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Cemara Kulon, 26 Januari 2022

Kuwu Cemara Kulon

SUDARNO, S.Pd