Makassar, 07 September 2022

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
di,-
Malili

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cahya Sulistiyani Wahyudi
Tempat/Tanggal Lahir : Wonorejo, 08 Oktober 2000
Agama : Islam
NIK : 7324015008000002
Nama PT/Akreditasi : Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan
Makassar/B
Fakultas : Teknologi Laboratorium Medis
Program Pendidikan : Sarjana Terapan (D4/S1)
Program Studi/Akreditasi : Teknologi Laboratorium Medis/A
Nomor Induk Mahasiswa : PO714203191011
Tahun Angkatan : 2019
IPK : 3.71
Alamat sesuai KTP. : Dusun Sendang Sari, Desa Wonorejo, Kecamatan
Mangkutana, Kabupaten Luwu Timur
Nomor Telephone/HP. : 081239296920
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati, kiranya dapat
memberikan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan untuk meringankan beban biaya
pendidikan pada Perguruan Tinggi yang sedang di tempuh dengan melampirkan :
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
2. Fotokopi Elektronik Kartu Tanda Penduduk (E-KTP);
3. Surat pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD);
4. Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi;
5. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
6. Surat pernyataan bersedia bebas narkoba, menaati norma agama dan etika
kemasyarakatan;
7. Surat keterangan aktif kuliah dari kampus;
8. Fotokopi kartu nilai/transkrip nilai semester 1 s/d semester genap terakhir;
9. Fotokopi rekening Bank Sulselbar;
10. Foto warna (close up);
Demikian permohonan ini diajukan dan besar harapan saya kiranya Bapak Bupati dapat
menyetujui.
Pemohon,

Cahya Sulistiyani Wahyudi