NO.

DOKUMEN HAL :
PT PLN (Persero)
UP3 SUBULUSSALAM SISTEM TGL :
JL.TEUKU UMAR-PENANGGALAN MANAJEMEN K3
PENANGGALAN 24782 ED/ REV :

FORMULIR STOP WORKING AUTHORITY

A. Identitas SWA
Nama Perusahaan Pekerja : PT. / CV. ...............................................................................................
Tanggal/Waktu Temuan : .........,......................,2019 / ..................................................................
Jenis Pekerjaan : ...............................................................................................................
Lokasi Pekerjaan : ...............................................................................................................

B. Temuan Potensi Bahaya

Pada hari ini ditemukan potensi bahaya pekerjaan berupa : *Bukti Foto 
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
C. Jenis Potensi Bahaya
o Kondisi Tidak Aman
o Tindakan Pekerja Tidak Aman

D. Kelengkapan K3 Pekerjaan
o WP (Working Permit) yang sudah di tandatangani oleh manajemen dan pengawas K3 dan
pengawas kerja
o JSA (Job Safety Analysis) yang sudah di tandatangani oleh manajemen dan pengawas K3 dan
pengawas kerja
o IBPPR (Identifikasi Bahaya Penilaian Pengendalian Resiko) yang sudah di tandatangani oleh
manajemen dan pengawas K3 dan pengawas kerja
o SOP (Standar Operasi Pekerjaan)
o APD (Alat Pelindung Diri) bagi pekerja : Helm ; Rompi ; BodyHarness ; Sarung Tangan
o Rambu-rambu K3 , seperti : Kerucut Aman ; Garis Barricade ; Safety Light Stick
o Pengawas Kerja Berkompeten
o Pekerja Berkompeten
o Peralatan kerja yang baik

E. Tindakan
o Dihentikan Sementara Pada Waktu : .........................................
o Dilanjutkan Kembali Pekerjaan Pada Waktu : ..........................................

F. Rekomendasi Perbaikan Potensi Bahaya

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Pengawas Pekerjaan Pemegang SWA
PT. / CV. ........................................ Pejabat Pelaksana K3L

......................................................... ..............................................................
 NO. DOKUMEN HAL :
PT PLN (Persero)
UP3 SUBULUSSALAM SISTEM TGL :
JL.TEUKU UMAR-PENANGGALAN MANAJEMEN K3
PENANGGALAN 24782 ED/ REV :

FORMULIR STOP WORKING AUTHORITY