SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS Form 10

(KASUS BARU) STP.PUS

Puskesmas : Tahun :
Jumlah Kelurahan : Bulan :
Kab/Kota : Jumlah Kunjungan :

GOLONGAN UMUR (Tahun) Total Total

No JENIS PENYAKIT
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + Laki Perp Kunjungan
1 2
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 Tifus perut widal/ kultur +
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Hepatitis Hbs Ag (+)
16 Malaria Klinis
17 Malaria Vivax
18 Malaria Falsifarum
19 Malaria Mix
20 Demam Berdarah Dengue
21 Demam Dengue
22 Pneumonia
23 Sifilis
24 Gonorrhoe
25 Frambusia
26 Filariasis
27 Influensa
28 Ensefalitis
29 Meningitis
30 Hipertensi
31 DM

Mengetahui: Bekasi, 2020

Kepala Puskesmas ....................... Pembuat Laporan,