SURAT RUJUKAN RONTGEN

Kepada yth,

Teman sejawat yth,

Mohon dilakukan pembuatan/ pemeriksaan X-Ray foto:

o Panoramic/ OPG o Lateral o Cephalometric

o Periapical o Occlusal o TMJ
o Periapical CR o Shift Scath o PA SKULL

Regio:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

Untuk Pasien

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp. :

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih.

Hormat Kami