SURAT IJIN PINDAH DARI KEPALA KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARIFUDIN
NIK : 3302050106660001
Alamat domisili : Kalisalak Rt 01/06 Kecamatan Kebasen Kabupaten Banyumas

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyerahkan anak saya :

Nama : JALLU SARIF HIDAYATULLOH
NIK : 3302051603080003
Untuk dimasukkan sebagai anggota keluarga dalam Kartu Keluarga
Nama Kepala Keluarga : SUPARMAN RAGIL SAPUTRA
NIK : 3301060809690003
Nomor KK : 3301060404090001
Alamat domisili : JL. Bandeng Rt 032/003, Sikampuh, Kroya, Cilacap

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya mengingkari pernyataan tersebut, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan data kependudukan saya di non-aktifkan.

Kalisalak, 6 September 2022-09-06

Yang Menyatakan

SARIFUDIN