FORMULIR ISIAN PTK BARU UNTUK DAPODIK

I. IDENTITAS
1. NIK : 1607036506930008
2. NIP :
3. NUPTK :
4. Nama Lengkap :
5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Nama Ibu Kandung :
9. Agama :
10. Status Perkawinan :
11. Alamat email (individu) :
12. No. Telp. / Handpone :

II. DOMISILI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/ Kota :
3. Kecamatan :
4. Desa/ Kelurahan :
5. Kode Pos :

III. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian :
2. Jenis PTK :
3. Lembaga Pengangkat :
4. Sumber Gaji/ Honorarium :
5. Lisensi/ STTPL Kepala Sekolah :

IV. PENUGASAN
1. Kecamatan Sekolah : Rambang Niru
2. Nama Sekolah : SD Negeri 19 Rambang Niru
3. Nomor SK. Pengangkatan :
4. TMT SK Pengangkatan :
5. Nomor SK Pembagian Tugas :
6. TMT SK Pembagian Tugas :

Mengetahui, Suban Jeriji, 09 September 2022

Kepala Sekolah PTK Bersangkutan,

Nani Suryani, S.Pd.SD Lia Saputri, S.Pd.

NIP. 196510241988042001