SURAT PERSETUJUAN

PEMASANGAN TIANG LISTRIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Sebagai pemilik tanah sesuai dengan surat pernyataan yang saya buat, dengan ini memberikan
persetujuan/ izin Kepada PT. Nusa Konstruksi Enjiniring (NKE) untuk mendirikan Tiang
penyaluran kabel listrik di tanah milik saya dengan ketentuan :

1. Pemberian kompensasi kepada pemilik tanah untuk setiap tiang yang dipasang.
2. Pemberian kompensasi untuk tanaman yang bernilai ekonomi terkena pemasangan tiang
3. Tidak melakukan pemindahan tiang tanpa persetujuan pemilik

Pemilik tanah bertanggung jawab jika terjadi sengketa/ masalah dikemudian hari yang berkaitan
dengan perizinan pemasangan tiang tersebut ditanah milik saya.

Surat Persetujuan/ izin ini berlaku setelah dilakukan pembayaran kompensasi kepada pemilik
tanah. Demikianlah Surat Persetujuan/ izin ini saya buat dengan sesunguhnya agar dapat
digunakan seperlunya.

Penerima Persetujuan/ Izin Pemilik Tanah

Meterai Rp 10.000,-

An. PT. NKE ……………………..

 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Suku :
Umur :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah benar pemilik tanah yang digunakan oleh
PT. Nusa Konstruksi Enjiniring (NKE) untuk melakukan pemasangan tiang penyaluran kabel
listrik di sepanjang jalur tiang yang berada di jalan Banja Kompeh Kampung Sawah Nagari
kajai, Kec. Talamau Kab. Pasaman Barat.

Hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan tanah tersebut benar menjadi tanggung jawab saya
sebagai pemilik, termasuk persetujuan/ izin pendirian tiang penyaluran kabel listrik di tanah
saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan
Pemilik Tanah

Meterai Rp 10.000,-

………………………..