Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Sebidang Tanah

Letak Tanah
Jalan/RT : ……………………………………
Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kota : Samarinda

SKET LOKASI

Samarinda , …………………………….

Pemohon

………………………..

Mengetahui,

Lurah ……………………… Ketua RT ……


Kelurahan …………………………..

…………………………
…………………………

Anda mungkin juga menyukai