Borang Praktek Hendri Apt

Lampiran 1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt
Nomor Anggota :
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
1
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Timur Diterima tanggal : ....................
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Surabaya
(diisi oleh petugas)
Di tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Kokas, 05 – 08 – 1989
3. No.KTA IAI :
4. No.KTP :
5. Alamat lengkap (sesuai :
KTP)
6. No.Handphone : 085341874505
7. Alamat email :
8. Tempat praktik , : Alamat Jadwal
1) Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA :
10. No. Sertifikat Kompetensi :
11. No. Rekomendasi IAI :
12. PC-IAI asal :
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA ...................................... ...........................,...........................................
Pemohon,
ttd
Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Tanda tangan dan Stempel
Tanda tangan
2
Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi :
No. SIPA/SIKA :
Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien
3
Lampiran 2

No. SIPA/SIKA :

No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
4
19
20
21
22
23
24
25
Total jam praktik : ……. Jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
5
Lampiran 2

No. SIPA/SIKA :

No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
6
19
20
21
22
23
24
25
Total jam praktik : …… Jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
7
Lampiran 2

No. SIPA/SIKA :

No. Anggota IAI
Tempat Praktik
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
8
19
20
21
22
23
24
25
26
Total jam praktik : ……. Jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
9
Lampiran 2
No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

No. SIPA/SIKA : Tgl. Terbit :

No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
10
19
20
21
22
23
24
25
Total jam praktik : …….. Jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
11
Lampiran 2


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
12
20
21
22
23
24
25
26
Total jam praktik : ………. jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
13
Lampiran 2

Nama Apoteker : Hendri Fatriona, S.Farm,. Apt

No. Anggota IAI : 01031990035575
Tempat Praktik : Apotek Viva Generik Klakah Rejo
Bulan : April
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ
jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
14
19
20
21
22
23
24
25
Total jam praktik : ……….. jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
15
Lampiran 2


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
16
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Total jam praktik : ……… jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
17
Lampiran 2


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
18
19
20
21
22
23
24
25
Total jam praktik : ………. jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
19
Lampiran 2


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
20
19
20
21
22
23
Total jam praktik : …………. jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
21
Lampiran 2


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
10
11
12
13
14
15
16
22
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Total jam praktik : ………… jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
23
Lampiran 2


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d Tanda Tangan
(Σ jam)
....)
1
Total jam praktik : ……. jam
Mengetahui,
ttd
Pengurus Cabang
24
Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Tahun :
No Bulan Jumlah Jam
Total jam …….. jam
Mengetahui,
Ttd
Pengurus Cabang
Informed Consent Pasien.
25
Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Tahun :
No Bulan Jumlah Jam
Total jam …….. jam
Mengetahui,
Ttd
Pengurus Cabang
Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
26
Lampiran 4
BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER


No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Tahun :
No Tahun Jumlah Jam
Total Jam Praktik …….. jam
Mengetahui,
Ttd
Pengurus Cabang
27
Lampiran 5
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Sitti Marhamah, S.Farm.Apt
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama :
I
Lainnya :
Utama :
II
Lainnya :
Utama :
III
Lainnya :
Utama :
IV
Lainnya :
Utama :
V
Lainnya :
28
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
2. Alamat Tinggal
3. Perkiraan jarak rumah

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i.
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
TOTAL : ……. jam
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Kehadiran
 Daftar Hadir Ada
 Daftar Tilik Skrining Resep
 PMR
 Informed Consent
2) Melakukan perencanaan perbekalan farmasi
Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi
3)
yang baik dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau
4)
pelayanan resep
Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home
5) Pharmacy Care
Memberi edukasi ke kelompok pasien

6)
(minimal 10 orang)
7) Melakukan pemantauan terapi obat
Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
8)
(MESO)
9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian
Membuat dan menyediakan
10)
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
29
Mematuhi peraturan organisasi yang
11)
berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
30

Bahasa

Borang Praktek Hendri Apt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Borang Praktek Hendri Apt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

Nama : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Borang ini berisi :

Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : ……. Jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : …… Jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : ……. Jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : …….. Jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : ………. jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Hendri Fatriona, S.Farm,. Apt

Total jam praktik : ……….. jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : ……… jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : ………. jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : ………… jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

Total jam praktik : ……. jam

BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

No Bulan Jumlah Jam

Total jam …….. jam

BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

No Bulan Jumlah Jam

Total jam …….. jam

BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Sitti Marhamah, S.Farm.Apt

No Tahun Jumlah Jam

Total Jam Praktik …….. jam

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :