SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ...........................................................................................................
...........

Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak sebagai orang tua/wali dari :

II. Nama : ...........................................................................................................

...........
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................................

Jabatan : ......................................................................................................................
PT / Lokasi : ......................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................

Pada hari ini .............................. Tanggal ............................................. 2021 saya menyatakan dan
menyetujui atas ketentuan-ketentuan yang disyaratkan atas perjanjian kedua belah pihak antara pihak
perusahaan dan anak kami, antara lain :
1. Menyetujui untuk menjalani ikatan dinas selama 2,6 Tahun (dua tahun enam bulan).
2. Menyetujui untuk ditempatkan di seluruh wilayah usaha milik perusahaan.
3. Menyetujui apabila mengundurkan diri sebelum masa ikatan dinas berakhir (sesuai dengan surat
perjanjian kerja), maka kami berkewajiban untuk membayar denda sebesar maksimal Rp.
30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai bukti tanggung jawab kami sebagai orang tua.

……………....................., ..............………………… 2021

Hormat kami
Yang membuat pernyataan

..............................................