`

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI

PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Rasyidi

NIK : 6304070609690001

Tempat/tanggal lahir : Sei Sahurai / 06-09-1969

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Sungai Sahurai, Rt 04, Rantau Badauh, Barito Kuala

Menyatakan bahwa:

Nama : Faridah

NIK : 6205056704840001

Tempat/tanggal lahir : Muara Teweh / 27-04-1984

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Sungai Sahurai, Rt 03, Rantau Badauh, Barito Kuala

Adalah suami/isteri*) dari

Nama : M.Ali

NIK : 6304071503650001

Tempat/tanggal lahir : Sungai Sahurai / 15-03-1965

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Sungai Sahurai, Rt 03, Rantau Badauh, Barito Kuala

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) nomor : 6304071203180001

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hokum sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Sungai Sahurai, 21-09-2022

Saksi I, Saya yang menyatakan,

(Syairani) Ahmad Rasyidi

Saksi II,

(Yari)
Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta nikah
*) coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama Ibu kota Kabupaten /Kota, Tanggal-Bulan-Tahun