Anda di halaman 1dari 1

Subang, 2022

Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Rencana Penataan Ruang
Ruang Untuk Kegiatan UMK Di
Subang

Keterangan Pemohon :
Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
No. Telp : ...................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ...................................................................................
PERUNTUKAN : ...................................................................................

Keterangan tentang tanah :


Luas tanah seluruhnya : ...............................................................................................
Luas tanah yang dimohon : ...............................................................................................
Bukti penguasaan tanah : ...............................................................................................
Letak tanah : Desa.................................... Kec..................................

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan :


1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon perorangan;
2. Surat kuasa pengurusan dan fotocopy KTP yang diberi kuasa;
3. Fotocopy Sertifikat/Status tanah;
4. Fotocopy SPPT PBB tanah yang dimohon (telah dimiliki);
5. Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Surat Ijin Tetangga/Warga (HO);
7. Koordinat Lokasi Berbentuk Polygon;
8. Peta Lokasi;
9. Dokumen Dari Sistem OSS (NIB, Sertifikat Standar, Surat Pernyataan Usaha Mikro
atau Usaha Kecil Terkait Tata Ruang).

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta bantuannya
disampaikan terima kasih.

Pemohon

(..............................)

Anda mungkin juga menyukai