PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Raya Inpres No. 48 Telp./Fax. : 87791352 / 87793604
Website : http://rsukramatjati.jakarta.go.id E-mail : rsukramatjati@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13540

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 2010/PPK/RSUD/KRJT/VI/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : Nama Lengkap

Jabatan : Jabatan - PT. Naga Mas Duaribu
Alamat : Jl. Beringin No. 54 Bambu Apus, Cipayung Jakarta Timur
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : dr. Debby Permatasari, MPH

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umum Daerah Kramat Jati
Alamat : Jl. Raya Inpres No 48 Kel. Tengah Kec. Kramat Jati Jakarta Timur
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor: 1883/PPK/RSUD/KRJT/VI/2020 tanggal 13 Juni 2020
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 2009/PPK/RSUD/KRJT/VI/2020
tanggal 23 Juni 2020

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pengadaan Jasa
(Belanja Perbaikan dan Bongkar Pasang AC Gedung B & C terkait wabah Covid-19) mencapai 100% dan
dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan dalam kontrak dengan hasil pekerjaan dalam
keadaan BAIK.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (Tiga) dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

Jakarta, 23 Juni 2020

Yang Menerima;
Yang Menyerahkan; PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU Pejabat Pembuat Komitmen
PT. Naga Mas Duaribu RSUD KRAMAT JATI

Nama Lengkap dr. Debby Permatasari, MPH

Jabatan NIP. 198212182010012018

Mengetahui/Menyetujui
Direktur RSUD Kramat Jati

dr. Friana Asmely, MARS

NIP 197602092003122004