Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN

LAMPIRAN KEGIATAN 1
1. Surat Persetujuan Mentor
2. Notulen Konsultasi
3. Foto Kegiatan
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jln Raya Sp Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec Pagar Dewa
Telp/HP. 085379522002 email : puskes.pagardewa@gmail.com

SURAT IZIN MELAKSANAKAN AKTUALISASI


Nomor : 440/ /II.02.5/TUBABA/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Widya Supriyanti,.S.K.M
NIP : 19860313 201902 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Instansi : Kabupaten Tulang Bawang Barat

Memberikan izin kepada :

Nama : dr. Umi fatonah


NIP : 19900213 202203 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Instansi : Kabupaten Tulang Bawang Barat
Untuk melaksanakan Aktualisasi dalam rangka Pelatihan Dasar CPNS Gol. III Angkatan
II Kabupaten Tulang Bawang Barat bekerja sama dengan Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Provinsi Lampung Tahun 2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Dewa, 3 Agustus 2022

DYA SUPRIYANTI

NIP 19890313 201902 2 004


BUKTI PELAKSANAAN BIMBINGAN

FOTO KEGIATAN 1
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jln Raya Sp Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec Pagar Dewa
Telp/HP. 085379522002 email : puskes.pagardewa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN PERSETUJUAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Widya Supriyanti,.S.K.M
NIP : 19860313 201902 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Instansi : Kabupaten Tulang Bawang Barat

Mendukung dan menyetujui penyusunan Rancangan Aktualisasi dari :

Nama : dr. Umi fatonah


NIP : 19900213 202203 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Instansi : Kabupaten Tulang Bawang Barat
Judul : Optimalisasi Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Minum
Obat Pasien Odgj Dengan Teropong Jiwa (Tanggap Ketuk
Rumah Pendamping Orang Dengan Gangguan Jiwa) Di Uptd
Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Dewa, 3 Agustus 2022

DYA SUPRIYANTI

NIP 19890313 201902 2 004


LEMBAR NOTULENSI

Nama : dr. Umi fatonah


NIP : 19900213 202203 2 006
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR
DEWA
Instansi : KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Judul : Optimalisasi Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Minum
Obat Pasien Odgj Dengan Teropong Jiwa (Tanggap Ketuk
Rumah Pendamping Orang Dengan Gangguan Jiwa) Di Uptd
Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa

CATATAN:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Pagar Dewa, 3 Agustus 2022

DYA SUPRIYANTI

NIP 19890313 201902 2 004