Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380722P000061

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/06/1996

Nomor Kartu Peserta : 0003137353121 Umur : 26 tahun 0 bulan 22 hari

NIK : 3602256306960001 Tanggal Pelayanan : 15/07/2022

Nama : SITI MASITOH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kp.cisoka

Nomor HP : 085880066603

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI MASITOH

No telp yang dapat dihubungi:

17/07/2022 09:47:49