RM.RI.

08
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT Nama :
Jl. Wates Km.9 Yogyakarta
Telp. (0274) 6498555, 6498556, 085100383031 Fax. (0274) 6498555 Tanggal Lahir :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
No. RM :
(SKALA MORSE)

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR
............. ............. ............. .............
Tidak 0
Riwayat jatuh
Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder
Ya 15
Tanpa alat bantu, bed rest 0
Bantuan perawat, kruk ,
15
tongkat, walker
Bantuan Ambulasi Bantuan perawat, kruk ,
tongkat, walker dan
30
mencengkeram furniture
untuk berjalan
Pasien tidak menggunakan
alat IV yang mengandung
heparin/pengencer 0
darah/obat intravena yang
IV atau akses IV menimbulkan resiko jatuh
Pasien menggunakan
heparin/pengencer
20
darah/obat intravena yang
menimbulkan resiko jatuh
Normal/bedrest 0
Gaya berjalan Lemah 10
Gangguan 20
Orientasi pada
0
kemampuan sendiri
Status mental
Lupa akan keterbatasan
15
diri
TOTAL SKOR
KATEGORI

NAMA DAN PARAF YANG MELAKUKAN ASSESMEN

Keterangan :
Risiko rendah : 0-24
Resiko sedang : 25-44
Resiko tinggi : >45