SURAT PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL PENDUDUK NON

PERMANEN DIISI LENGKAP OLEH PEMILIK RUMAH KOST / KONTRAKAN /

SEJENISNYA / KETUA RT SETEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama pemilik kost / kontrakan / Nama Ketua RT : ………………………………………………………….
2. Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat Asal : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Alasan tinggal di Surabaya :

1. Bekerja :
- Nama Perusahaan / Wiraswasta : …………………………………………………………………………………
- Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………
2. Sekolah :
- Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………….
- Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………….
3. Kesehatan :
- Nama Rumah Sakit / Klinik : ………………………………………………………………………………………..
- Alamat Rumah Sakit : ………………………………………………………………………………………..
4. Alasan Lainnya :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Memang Benar yang bersangkutan Bertempat tinggal di alamat sebagai berikut : …………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk itu kepada yang bersangkutan dapat di terbitkan Bukti Pendataan Penduduk Non
Permanen

Demikian surat pernyataan / Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh tanggung jawab

Ttd Ttd Pemilik Rumah Kost / Kontrakan

Pemohon / Sejenisnya / Ketua RT

(…………………………….) (……………………………………………………..)

Catatan :

 Apabila yang membuat Suket Ketua RT, Wajib Membubuhkan Stempel RT