LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KEBUTUHAN RASA

NYAMAN DI RUANGAN ASTER RSUD UNDATA PALU

PROVINSI SULAWESI TENGAH

DISUSUN OLEH :
SUKMAWATY
NIM: 2022031032

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ira Martini, S.Kep.,Ns Ns. Elifa Ihda Rahmayanti, S.Kep., M.Kep

NIP: 198403242010012008 NIK: 20120901025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Kebutuhan Dasar

1. Pengertian
Rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhnya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),
dan transenden (keadaan tentang suatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Kebutuhan rasa nyaman adalah suatu keadaan yang membuat seseorang
merasa nyaman, terlindungi dari ancaman psikologis, bebas dari rasa sakit
terutama nyeri
2. Anatomi fisiologi
Respirator nyeri (nosireceptor) adalah orang tuuh yang berfungsi
menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang
secara potensial merusak
a. Mekanik (mekano sensitif): kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan
b. Thermis (termo sensitif): rangsangan panas atau dingin yang berlebihan
c. Kimia (khemo sensitif): ragsangan zat kimia berupa bradykinin, serotonin,
ion kalium, asam, prostaglandin, asetikolon, dan enzim proteolitik
Mekanisme penghantar implus nyeri
1) Serabut delta A (menusuk dan tajam): pada kulit dan otot, tidak bermielin,
garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30m/detik
2) Serabut delta C (panas dan terbakar): dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0m/detik
3. Perubahan fungsi
a. Perubahan emosi
Kondisi psikis dengan kecemasan, depresi, dan marah akan mudah
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
 b. Perubahan Status mobilisasi
Status fisik dengan keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan
kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko cedera
c. Gangguan Persepsi Sensori
Adanya gangguan persepsi sensori yang akan mempengaruhi adaptasi
terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan
penglihatan
d. Perubahan Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran yang menurun, pasien koma menyebabkan respon
terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
e. Perubahan Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap
penyakit tertentu.
4. Pemeriksaan fisik
Ekspresi wajah
a. Menutup mata rapat-rapat
b. Membuka mata lebar-lebar
c. Menggit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Berteriak
Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Pernapasan
Ekstremitas
Amati gerakan tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang
tidak nyaman
 5. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan dengan skala nyeri
b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan misalnya
diabdomen
c. Rontgen untuk mengetahui tulang yang abnormal
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
e. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah diotak .
6. Tindakan penanganan
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3) Distraksi dan ajarkan tehnik relaksasi
4) Kompres hangat
b. Penatalaksanaan medis
1) Pemberian analgetik
Obat Pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.
Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan
sadar
2) Pemberian obat ANS (anti inflamasi non seteroid)
Aspirin dan ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di
ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat
mediator inflamasi yang dihasilkan luka
B. Konsep Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial
yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau
kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan
 ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan
mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ini bisa dapat menyebabkan
gangguan rasa aman dan nyaman, karena dengan adanya riwayat
penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit sehingga
menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri T (time) : lama/waktu
serangan/frekuensi nyeri Pengkajian Skala Nyeri
1) Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu)
2) Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
3) Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri).
 h. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang
tidak nyaman
1. Diagnosa keperawatan (Nanda Noc, Nic 2021-2023)
i. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
j. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kesulitan menelan
k. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan lingkungan
 N Diagnosa
NOC NIC Rasional
O Keperawatan

1. Domain 12. Kelas 1 Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri

(00132) keparawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi nyeri. 1.mengetahui
Nyeri akut jam diharapkan nyeri 2. Identifikasi respon nyeri nonverbal karakteristik nyeri
berhubungan dengan dapat teratasi dengan 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan secara menyeluruh
agen cedera biologis kriteria hasil: nyeri untuk menentukan
1. Keluhan nyeri 4. Monitor TTV intervensi selanjutnya
Batasan menurun 5. Fasilitasi istrahat dan tidur 2.untuk mengetahui
karakteristik: 2. Meringgis menurun 6. Anjurkan tehnik non farmakologi untuk menguranggi nyeri perkembangan respon
a. Perubahan 7. Kolaborasi pemberian analgetik. nyeri
parameter 3.mengurangi
fisiologis peningkatan nyeri
b. Perubahan selera 4.mengetahuai keadaan
makan pasien
c. Diaphoresis 5.terapi farmakologi
d. Perilaku distraksi untuk menguranggi
e. Bukti nyeri rasa nyeri
dengan 6.merilekskan tubuh
menggunakan untuk menguranggi
 standar periksa nyeri
nyeri dengan pemberian analgetik
menggunakan dapat mengurangi rasa
standar daftar nyeri
periksa nyeri
untuk pasien
yang tidak dapat
berkomunikai
verbal
f. Perilaku
ekspresif
g. Ekspresi wajah
nyeri
h. Sikap tubuh
melindungi
i. Putus asa
j. Focus menyempit
k. Sikap melindungi
area nyeri
2. Domain 2, kelas 1 1. Nutritional status: Menejemen nyeri:
(00002) adequacy of nutrient 1. Monitor tanda-tanda kelelahan 1. Monitor tanda –
Ketidakseimbangan 2. Nutrional status: food selama makan, minum, dan menelan tanda kelelahan
nutrisi kurang dari and fluid intake 2. Monitor berat badan selama makan
kebutuhan tubuh 3. Weight control 3. Monitor tanda dan gejala aspirasi dan minum dapat
berhubungan dengan 4. Monitor pergerakan lidah pasien mengetahui
Setelah dilakuka tindakan
kesulitan menelan selama makan seberapa
keperawatan selama …
5. Periksa mulut apakah ada makanan kemampuan klien
x…normal
Batasan yang terkumpul dissatu tempat dalam menelan
Asupan makanan tidak
Karakteristik: setelah makan 2. Membantu BB
menyimpang dengan
a. kram abdomen 6. Bantu pasien untuk dalam posisi dapat memberi
rentang normal
b. nyeri abdomen duduk 30 menit informasi apakah
c. BB dibawah 7. Tempatkan rak makanan sedemikian terdapat
rentang ideal BB rupah sehingga pasien dapat melihat penurunan nutrisi
untuk usia dan dan mendengar saat anda bicara dalam tubuh
gender 8. Konsultasikan dengan terapi atau tim 3. Memantau ada
d. Kerapuhan dokter meningkatkan konsentrasi atau tidaknya
kapiler makanan pasien secara bertahap motivasi klien
e. Konstipasi untuk amkan
f. Diare 4. Lidah memiliki
g. Penyembuhan fungsi dalan
luka lambat sistem
h. Kehilangan pencernaan
rambut 5. Memonitor
berlebihan apakah ada
i. Asupan makan hambatan pada
kurang dari proses
RDA mengunyah
j. Hipoglikemia 6. Posisi duduk
dapat
meningkatkan
keingiinan untuk
amkan
7. Pengaturan
makan dapat
mempermudah
klien dalam
mengambil
makanan
sehingga klien
 tidak merasa
malas untuk
makan
8. Konsultasikan
dengan ahli gizi
agar membantu
pemenuhan
kebutuhan nutrisi

3. Domain 4. Kelas 1 Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri

(00198) keperawatan selama ..x… 1. bantu pasien untuk menjadwalkan periode istirahat 1 memaksimalkan jam
Ganggua pola tidur diharapkan status nutrisi 2. anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara bergantian istirahat klien
berhubungan dengan klien baik dengan kriteria 3. anjurkan tidue siang bila perlu 2 memaksimalkan
gangguan hasil: 4. batasi jumlah dan gangguan pengunjung dengan tepat waktu untuk istirahat
lingkungan 1. Jam tidur tidak 3 memenuhi kebutuhan
terganggu istirahat
Batasan 2. Pola tidak 4 meminimalkan
karakteristik: terganggu pengunjung agar
a. Kesulitan 3. Kualitas tidur tidak istirahat tidur
berfungsi sehari- terganggu tercukupi
hari 4. Tempat tidur yang
b. Kesulitan nyaman tidak
memulai tertidur terganggu
c. Kesulitan 5. Kesulitan tidur
mempertahanka tidak terganggu
n ketidakpuasan 6. Ketergantungan
tidur pola bantuan tidur
d. Megungkapkan tidak ada
kelelahan
e. Siklus tidur
bangun
nonrestorative
f. Terjaga tanpa
sengaja
Butcher, Howard K. Et al. 2021. Nursing Interventions Classification (NIC). Ed 7.
Jakarta. Elsevier

Herdman, T. Hether. 2020. Dignosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2021-2023.

Ed 12. Jakarta. EGC

Khaira, Fathmi. (2018). ‘Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Hemoragik
Di Bangsal Saraf RSUP Dr M. Djamil Padang’. Karya Tulis Ilimiah, Prodi D-III
Keperawatan. Padang : Poltekkes Kemenkes RI Padang.

Moorhead, Sue. Et al. 2021. Nursing Outcome Classification (NOC). Ed 6. Jakarta.

Elsevier.

Munir, B. 2015. NEUROLOGI DASAR. 1 ed. Jakarta: CV Sagung Seto.

Nugraha, Alan Yudha. (2018). ‘Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke
Hemoragik Di Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP Dr.M.Djamil Padang’. Karya
Tulis Ilimiah, Prodi D-III Keperawatan. Padang : Poltekkes Kemenkes RI
Padang.

Perdana, W. H. 2017. Asuhan Keperawatan Ny. S Di Ruang Teratai RSUD

Banyumas.Skripsi. Purwokerto: Fakultas Ilmu Kesehatan UMP.

Pudiastuti, R. Dewi. (2015). ‘Penyakit Pemicu Stroke’ Yogyakarta : Nuha Medika

Rahmayanti, Destia. (2019). ‘Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke
Hemoragik Di Ruang Rawat Inap Saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang’. Karya
Tulis Ilimiah, Prodi D-III Keperawatan. Padang : Poltekkes Kemenkes RI
Padang.

Wati, Eno Apriliya. (2019). ‘Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik Pada Ny. B dan
Ny. M Dengan Masalah Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik Di Ruang
Melati RSUD Dr. Haryoto Lumajang Tahun 2019’. Study Literatur, Prodi D-III
Keperawatan. Lumajang : Universitas Jember.