Nomor Sifat Lampiran Perihal PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU SEKRETARIAT DAERAH Ji. Beringin No. 1, Dompu - NTB Telp/Fax. (0373) 21020 : 800/44/BKD&PSDM/2022 — Dompu, (2. Agustus 2022 : Sangat Penting + 1 (satu) rangkap Kepada : Pendataan Tenaga Non ASN Yth. Kepala Organisasi Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Kabupaten Dompu ai Dompu ‘Menindaklanjuti surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor : B1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Hal : Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 1. Diminta kepada Bapak/Ibu untuk melakukan pendataan dan pemetaan Pegawai Non ASN di Lingkungan Instansi masing-masing, dengan ketentuan sebagai berikut : a, Pegawai Non ASN yang berstatus Tenaga Honorer K-2 (THK-2) yang masih aktif bekerja sebagaimana format pada lampiran I ; b, Pegawai Non ASN yang berstatus Non THK-2 yang masih aktif bekerja sebagaimana format pada lampiran II; c. Pegawai yang © mendapatkan Honorarium/Gaji__ melalui pembayaran langsung yang berasal dari APBD-DPA Instansi masing-masing, bukan melalui pengadaan barang dan jasa maupun pibak ketiga; d. Pegawai yang diangkat melalui Surat Keputusan (SK) paling rendah oleh pimpinan unit kerja/pimpinan instansi; ¢. Telah bekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021; {. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 56 (ima puluh enam) tahun pada 31 Desember 2021. Mengisi daftar riwayat kontrak kerja sebagaimana format pada lampiran TI. Penyampaian data sebagaimana dimaksud di atas harus disertai dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja/Instansi sebagaimana format pada lampiran IV. a. Bagi Tenaga Non ASN yang bekerja pada Satuan Pendidikan, SPTJM dibuat oleh Kepala Sekolah dan disahkan kebenarannya oleh Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga;b, Bagi Tenaga Non ASN yang bekerja pada UPT Puskesmas, SPTJM dibuat oleh Kepala UPT Puskesmas dan disahkan kebenarannya oleh Kepala Dinas Kesehatan; , Bagi Tenaga Non ASN yang bekerja pada Sekretariat Daerah, SPTJM dibuat oleh Kepala Bagian dan disahkan kebenarannya oleh Sekretaris Daerah; d. Bagi Tenaga Non ASN yang bekerja pada Sekretariat DPRD, SPTJM dibuat oleh Kepala Bagian dan disahkan kebenarannya oleh Sekretaris DPRD; fe. Bagi Tenaga Non ASN yang bekerja pada Kelurahan, SPTJM Gibuat oleh Lurah dan disahkan kebenarannya oleh Camat; {Bagi Tenaga Non ASN yang bekerja pada Perangkat Daerah selain pada huruf a), bj, c}, d), dan e) SPTJM dibuat oleh Pimpinan Perangkat Daerah masing-masing. Data dimaksud agar disampaikan ke BKD dan PSDM Kabupaten Dompu c.q Bidang Pengadaan dan Pembinaan Pegawai dalam bentuk hard copy dan soft copy Sclanjutnya untuk kelancaran pendataan dan pemetaan Pegawai Non ASN, agar dapat berkoordinasi dengan BKD dan PSDM Kabupaten Dompu melalui narahubung Ririn Desmayana, SE (082342008355), Agus Wijaya Sukarno ( 082235544437). Demikian kami sampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. 27986511221989031014 ‘Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Dompu (sebagai laporan) di Dompu; 2. Inspektur Inspektorat Kab. Dompu di Dompu; 3. Pertinggal.owor 007 ROGrSON/202 ne gon DAFTAR NAMA TENAGA NON AS EXS THE DILINGKUNGAN INSTANS!PEMERINTARAN monte ee anata Sree | capa na am vane Tomson | Maem ase) wonor | sna |Peeetne | MEE sete | a | I ten | ron | som | Tae Te a z z aoe Te Z Bee vase | domertee | oraraass | Perendminetes jaa | 01-01-2003 | ox-o1-2003 corse | anazas ww si ie | yanno] ome | nome [Monette te nn ati Tee | eet | tte Toor} | (omen | mmo wa | erga ames /an st (| ann | ames | ne | a |e thant) “onan [mean as] em atmo | | aman tomoz | asec | sinsn | oompe | asin (ares | eyss [Pome] axons rewrote | mares | ererzon | 0% taraoes | seszaent | roan,ampiran 1v Surat: Pendataan Tenaga Non ASN Nomor :800/ _/BKDPSDM/2022 Tanggal ‘Agustus 2022 KOP UNIT KERJA/INSTANS! SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor: Yang bertanda tangan di bawah int Nama ‘Tempat / tanggal Lahir as NP fa ns Pangkat /Gol. Ruang Jabatan Instansi/Unit kerja Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i ‘Nama ‘Tempat/tanggal labir Pendidikan/jurusan Unit kerja Alamat 1L._Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanga ‘melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyat Integritas yang tinge! sampai dengan saat int Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang dlsampalkan kepada BKD ddan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesual dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku 4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar/tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan di berikan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dri pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dompu, Agustus 2022 Disahkan kebenarannya oleh: Yang membuat pernyataan ‘TTD/STEMPEL, ‘TTO/STEMPEL nama jelas dengan gelar Nama Jelas dengan gelar NP. NP.