Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100624010922P000252

*100624010922P000252*
FKTP : TIRTAYASA(10062401)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD DR DRADJAT PRAWIRANEGARA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JUWENAH Umur : 42 Tahun : 07-Sep-1980

No. Kartu BPJS : 0002612712701 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Fracture of shaft of humerus (S42.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Sep-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:30, 08:00 - 11:30;08:00 - 11:30

dr. SITI MULHAIDAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JUWENAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)