Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100624010822P000660

*100624010822P000660*
FKTP : TIRTAYASA(10062401)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RS HERMINA CIRUAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI AYU LESTARI Umur : 18 Tahun : 01-Dec-2003

No. Kartu BPJS : 0001053903486 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Other acute sinusitis (J01.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Aug-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 15:00 - 17:00, 16:00 - 18:00

dr. SITI MULHAIDAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI AYU LESTARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)