ASUHAN KEPERAWATAN

TN. D Dengan Stroke Non Hemoragik

Di Ruang Anggrek RSUD Dr. R Goeteng Taroenadibrata

Disusun Oleh :

SETYO UTOMO

G1D013060

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2016
A. PENGKAJIAN
Hari, Tanggal Pengkajian : Senin, 23 Mei 2016
Jam Pengkajian : 11:35 WIB

1. Identitas Pasien
Nama : TN. D
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang, 21 Mei 1951
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir :-
Alamat : Gunungtiga RT 06/02, Pemalang
Asuransi : BPJS
Usia :65 Tahun
No. RM : 64.62.57
Diagnosa Medis : CKR, VL, IMA
Tanggal Masuk : 21 Mei 2016

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan korban tabrakan. Kejadiannya jam 12 siang ketika pasien
berada di pinggir jalan kemudian ada sepeda motor yang lewat menabrak,
kemudian pasien terjatuh dengan kepala dan wajahnya membentur aspal.
Terjadi luka pada dahi, hidung, dan kaki sebelah kiri. Kemudian pasien
dibawa ke puskesmas belik untuk mendapatkan pertolongan pertama, karena
lukanya cukup serius dan mengenai saraf di kepalanya maka pasien di rujuk ke
RSUD Goeteng. Di IGD pasien mendapat terapi inf RO, ketorolak, ranitidine,
ceticolin, dan cefotaxime.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di RS dengan penyakit yang serius tetapi
biasanya tensinya tinggi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan seluruh keluarganya sehat, tidak ada penyakit yang
menurun dan tidak ada penyakit menular dalam keluarga.
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan
maupun obat
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
Pasien mengalami nyeri kepala, nyeri berada di luka bagian dahi, serta kaki
kirinya lecet dan sedikit sulit untuk digerakkan. Pasien mengatakan nyeri skala
7 dibagian dahi dan hidung sedangkan kaki nyerinya skala 5, dalam rentan 0-
10, pasien tidak merasakan gejala sakit lainnya selain nyeri. Selama ini pasien
kurang menjaga kesehatannya dengan baik karena jarang berolahraga, tetapi
pasien berprofesi sebagai petani yang setiap harinya selalu pergi kesawah dan
membajak sawah. Pasien mengkonsumsi rokok, biasanya sehari menghabiskan
1 bungkus rokok. Pasien belum pernah melakukan screning kesehatan tertentu.
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien mengatakan hari ini nyeri
kepala dibagian dahi, hidung, dan kaki sebelah kirinya karena jatuh. Pasien
terlihat merintih dan sering mengusap-usap luka di hidungnya yang sakit
karena terasa gatal. Pasien mengatakan biasanya tensinya selalu tinggi.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Pasien mengatakan setiap makan sebelum sakit habis 1 porsi sesuai takarannya
sebanyak 3 kali sehari. Sedangkan beberapa hari ini selama dirawat di RS
selera makannya berkurang, walaupun makan 3 kali sehari tetapi hanya habis
setengah porsi. Pasien tidak mengkonsumsi suplemen makanan. Sedangkan
asupan minum, pasien hanya minum air putih sebanyak 4-5 gelas per hari.
Penurunan napsu makannya mempengaruhi penurunan berat badannya karena
pasien terlihat kurus. Pasien sekarang mendapat terapi cairan melalui infus.

c. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan selama 2 hari dirawat di RS sudah BAB sebanyak 2 kali.
Pasien tidak menggunakan laksatif, sedangkan BAK sehari 2-3 kali tiap hari
walaupun sedikit jumlahnya, warnanya bening berbusa dan tidak berbau
menyenyat. Pasien tidak mengalami nokturia tetapi sering berkeringat.

d. Pola Aktifitas
Ketika sebelum sakit pasien tidak pernah olahraga karena aktivitasnya cukup
sibuk menjadi petani tetapi pasien sering melakukan kegiatan seperti
membajak dan berjalan jauh dll. Beberapa hari ini di rumah sakit karena
pasien merasa nyeri jadi tidak bisa melakukan aktivitas yang banyak seperti
biasa. Level kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari digambarkan sebagai
berikut:
1. Makan (2) : Pasien mengatakan perlu bantuan keluarga saat akan
makan dan minum.
2. Berpakaian (2) : Pasien mengatakan dibantu kelurganya saat berganti
pakaian
3. Memasak (4) : Pasien mengatakan tidak bisa memasak selama sakit
4. Berdandan (2) : Pasien terlihar dibantu oleh keluarga saat akan
membersihkan rambut
 5. Berbelanja (4) : Pasien mengatakan tidak dapat berbelanja saat sakit
sehingga digantikan keluarga
6. Mandi (2) : Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga saat mandi
7. Toileting (2) : Pasien terlihat dibantu oleh keluarga untuk BAB dan
BAK
8. Mobilitas secara umum (2) : Pasien mengatakan dibantu oleh
keluarga dalam mobilitas tanpa alat bantu
9. Bangun dan berbaring (2) : Pasien terlihat bangun dan berbaring
dibantu oleh keluarga
10. Menata rumah (4) : Pasien mengatakan tidak dapat menata rumah saaat
sakit

Keterangan Level:

Level 0 : Mampu penuh

Level 1 : Memerlukan alat bantu

Level 2 : Perlu bantuan dan supervisi dari orang lain

Level 3 : Perlu bantuan dan supervisi dengan alat bantu

Level 4 : Sepenuhnya dibantu

Hasil : Pasien membutuhkan bantuan keluarga untuk memenuhi bebutuhan

sehari-hari

e. Pola Istirahat Tidur

Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun saat tidur karena nyeri di
dahinya, sehingga merasa tidak segar setelah tidur. Selama di Rumah Sakit
pasien tidak mengkonsumsi obat tidur. Pasien tidak mengalami mimpi buruk
saat tidur. Pasien mengatakan saat sehat sehari-harinya tidur selama kurang
lebih 6 jam sekitar pukul 23.00 WIB -05.00 WIB, tetapi setelah sakit menjadi
sering terbangun sehingga tidurnya kurang lebih hanya 3 jam tiap hari dengan
waktu tidur yang tidak menentu.

f. Pola Persepsi Kognitif

Pasien tidak ada kesulitan mendengar dan tidak memerlukan alat bantu dengar
karena mampu menjawab pertanyaan dengan baik. Pasien tidak menggunakan
kacamata. Pasien mengatakan ada nyeri bagian dahi, hidung, dan kakinya
sebelah kiri. Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat. Pasien mampu
mengenali orang, ruang, dan waktu dengan baik, mampu memahami ide dan
pertanyaan serta mapu berkonsentrasi dan memperhatikan saat mendengar dan
menjawab pertanyaan.
g. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Pasien berprofesi sebagai petani yang sehari-hari waktunya dihabiskan di
ladang.Pasien mengatakan mengikuti kumpulan RT di daerahnya.Pasien
merasa khawatir dengan penyakit yang diderita karena merasa takut
penyakitnya tidak dapat sembuh dengan maksimal dan terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan. Tetapi pasien menerima perubahan karena penyakit yang
dideritanya sepenuhnya dan tidak pernah merasa tidak ada harapan. Pasien
berharap agar cepat sembuh. Saat diajak berbicara pasien terlihat mampu
berkonsentrasi, tidak terdistraksi, tenang dan terkadang tertawa. Nada bicara
terdengar sedang dan mampu berbicara dengan pola kalimat yang runtut.

h. Pola Peran Hubungan

Pasien mengatakan tinggal dirumah bersama istri dan 1 anaknya. Pasien
mempunyai 4 orang anak tetapi anak nomer 1 sampai 3 sudah berkeluarga dan
tinggal bersama keluarganya masing-masing, tetapi sebulan sekali masih
sering berkunjung. Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga,
baik anak maupun saudaranya. Pasien sehari-hari tidak pernah merasa
kesepian. Pasien sementara berhenti bertani karena sakit. Pasien mengatakan
penghasilannya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

i. Pola Seksualitas-Reproduksi
Pasien sudah tidak pernah melakukan hubungan intim dengan isterinya, tetapi
tidak mengurangi kasih sayang pasien kepada isterinya. Selama sakit pasien
selalu didampingi oleh istrinya. Pasien mempunyai 4 orang anak yang sudah
dewasa.

j. Pola Koping-Toleransi Stres

Pasien mengatakan karena sakit yang dideritanya selama beberapa minggu ini
menyebabkan sulit beraktifitas terutapa bekerja sehingga berpengaruh
terhadap penghasilannaya juga berkurang. Peran keluarga sangat penting
untuk ikut mengatasi permasalahan pasien, hal tersebut ditunjukkan oleh anak
ke-4 nya yang selalu menemaninya selama dirumah sakit. Hari ini pasien
merasa khawatir dengan penyakitnya. Ketika ada masalah dalam keluarganya
pasien menyelesaikannya dengan cara musyawarah keluarga untuk mencari
solusi masalah dan cara itu efektif untuk mengatasi masalah.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama islam. Ketika sehat pasien salalu beribadah, tetapi ketika
sakit ini pasien mengeluh tidak bisa memenuhi kewajibannya karena sulit
untuk ke toilet untuk berwudhu. Pasien mengatakan tujuan hidupnya saat ini
yaitu ingin berkumpul dengan seluruh anggota keluarganya.
4. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
a. Keadaan umum : Baik, Kesadaran: KomposmentisE: 3, V: 4, M: 4, Nilai
GCS: 11
b. Vital Sign : TD: 150/78 mmHg, Suhu: 37, 6 C, RR: 19 x/menit, Nadi
64x/menit
c. Pasien mengatakan nyeri skala 7, dalam rentan nyeri antara 0-10
d. Kepala :
 Bentuk kepala proporsional dengan tubuhnya
 Rambut dan kulit rambut bersih, tidak ada kotoran, tetapi ada beberapa
rambut yang rontok dan bekas luka di kepala. Warna rambut putih
 Terdapat cidera pada dahi yang sudah dijahit dan ditutup perban. Luka
cukup panjang
 Kepala tidak ada nyeri tekan

e. Mata :
 Bola mata kanan dan kiri simetris
 Pergerakan mata normal
 Reflek pupil terhadap cahanya isokor atau normal
 Kornea bening
 Sklera tidak ikterik
 Konjuktifa tidak anemis
 Tidak menggunakan kaca mata
 Tidak ada nyeri tekan pada mata

f. Hidung :
 Bentuk hidung normal
 Terdapat luka di bibir lubang hidung kanan dan kiri
 Lubang hidung kanan dan kiri simetris
 Tidak ada pernapasan cuping hidung
 Tidak ada kotoran yang berlebihan
 Ada kemerahan, nyeri, dan bekas perdarahan
 Tidak ada benjolan atau pembesaran pada hidung
 Ada nyeri tekan pada hidung dengan skala 5 dalam rentan nyeri antara
0-10

g. Telinga :
 Bentuk daun telinga normal
 Letak daun telinga kanan dan kiri simetris
 Tidak ada tanda kemerahan, dan perdarahan
 Fungsi pendengaran baik
 Serumen dalam telinga tidak menumpuk atau berlebih
 Tidak ada nyeri tekan pada telinga
h. Mulut :
 Bibir sedikit kering
 Warna bibir sedikit pucat
 Jumlah gigi dan susunan tidak lengkap karena sudah banyak yang lepas
 Tidak ada stomatitis
 Fungsi pengecapan tidak baik, jika makan terasa pahit

i. Leher :
 Tidak ada peningkatan JVP
 Tidak ada benjolan maupun masa
 Tidak ada nyeri tekan maupun nyeri telan
 Tidak ada pembesaran tiroid

j. Thorak :

Inspeksi:

 Bentuk dada normal

 Tidak menggunakan otot bantu pernapasan
 Pasien tidak batuk-batuk
 Tidak ada lesi atau jejas

Palpasi:

 Tidak ada krepitasi

 Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi:

 Terdengar suara sonor

Auskultasi:

 Tidak ada suara tambahan

k. Jantung:

Inspeksi:

 Tidak terlihat iktuskordis

Palpasi:

 Teraba point maximum impuls

Perkusi:

 Pekak
 Auskultasi:

 Bunyi jantung reguler, tidak ada suara jantung tambahan

l. Abdomen:
Inspeksi:
 Tidak ada asites
 Tidak ada masa
 Tidak ada bekas luka

Auskultasi:

 Peristaltik usus normal, 8x/menit

Palpasi:

 Tidak terdapat nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen

 Tidak ada masa
 Hepar tidak teraba
 Lien tidak teraba
 Ginjal tidak teraba

Perkusi:

 Timpani

m. Ekstremitas:
 Kekuatan otot :
a. Tangan kanan :5
b. Tangan kiri :5
c. Kaki kanan :5
d. Kaki kiri :3
 Tidak ada edema pada setiap ekstremitas
 Terdapat lecet dan memar di kaki sebelah kiri
 Akral teraba hangat
 CRT: < 3 detik
 Ada reflekfisiologis
 Reflek patologis negative
 Kulit bersih
 Kuku bersih dan pendek

n. Integumen:
 Tidak ada luka bakar atau bekas luka bakar
 Turgor kulit baik
 Warna merah muda
  Tidak ada luka dikubitus

o. Genetalia
 Tidak terpasang kateter
 Jenis kelamin laki-laki
 Tidak ada nyeri saat BAK

p. Anus
 Tidak ada nyeri saat BAB

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Lab

Tanggal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan
21 Mei 2016 Hemoglobim L 11,5 g/dl 13.2-17.3
Leukosit 7,9 x 10 /vl 3.8-10.6
Hematokrit L 36 40-52
Eritrosit 5.4 /ul 4.4-5.9
Trombosit 204 /ul 150-440
GDS 120,2 100-150

b. Pemeriksaan EKG

Tanggal Hasi Pemeriksaan

23 Mei 2016 Vent rate 86 bpm
QRS duration 136 ms
QT/QTC 394/471 ms
PR interval 160 ms
P duration 96 ms
RR interval 697 ms
P.R.T axes 73.68.69
Ket:

Sinus Rythm with

 Occasional, and consecutive premature venticular complexes and fusion

complexes
 Indeterminate axis
 Right bundle branh block
 Abnormal EKG

6. Terapi Medis
 Tanggal Nama Obat Jumlah Dosis Jalur Waktu
23 Mei 2016 Inf. RL 15 tpm Injeksi Setiap saat
Ketorolak 2 ml 2x1 Injeksi 08.00, 16.00
Ranitidine 2 ml 2x1 Injeksi 08.00, 16.00
Ceticolin 2 ml 2x1 Injeksi 08.00, 16.00
Cefotaxime 2 ml 2x1 Injeksi 08.00, 16.00

B. ANALISIS DATA

No Analisis Data Problem Etiologi

1 DS: Nyeri akut Agen cedera fisik trauma
di dahi, hidung, dan kaki
 Pasien mengatakan nyeri kepala kiri
bagian dahi dan ekstremitas bawah
bagian kiri
P: Setiap saat
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Kepala bagian dahi, dan kaki
kiri
S: Skala 7 (1-10)
T: Terus-menerus

DO:
 TD: 150/80 mmHg
 Nadi: 64 x/menit
 Suhu: 37,6 c
 RR: 19 x/menit
 Terdapat luka di dahi yang dijahit
 Terdapat luka lecet di hidung dan
kaki kiri
 Mendapat terapi obat ketorolac 1
amp
 Ekspresi wajah menahan nyeri
 Bibir pucat dan kering
 Pasien terlihat merintih
 Pasien mengatakan tidak bisa tidur
2 DS: Intoleransi Kelemahan umum
 Pasien mengatakan kaki kirinya aktivitas
sulit untuk digerakkan

DO:
 TD: 150/80 mmHg
 Nadi: 64 x/menit
 Suhu: 37,6 c
 RR: 19 x/menit
  Terdapat luka memar di kaki
sebelah kiri
 Pasien sulit menggerakkan kaki
sebelah kiri
 Tonus otot kaki kiri 2
 Pasien sulit untuk merubah posisi
3 DS: Risiko Infeksi Pengetahuan yang tidak
 Pasien mengatakan terdapat luka di cukup untuk menghindari
dahi yang sudah dijahit dan di pemanjatan patogen
perban, luka pada hidung, dan
memar serta lecet pada kaki kiri

DO:
 TD: 150/80 mmHg
 Nadi: 64 x/menit
 Suhu: 37,6 c
 RR: 19 x/menit
 Terdapat luka memanjang dan
dalam di dahi yang dijahit dan
diperban
 Terdapat luka lecet di hidung dan
kaki kiri
 Pasien terlihat sering memegangi
perban atau balutan
 Pasien sering menggosok luka
dihidungnya
 Terlihat perban atau balutan sudah
tidak terlalu merekat dan sedikit
kotor

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik dahi, hidung, dan kaki kiri
2. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum
3. Resiko infeksi b.d pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjanan
patogen
 D. RENCANA KEPERAWATAN

No DiagnosaK Tujuan Intervensi Rasional

eperawatan
1 Nyeri akut NOC: NIC:
b.d Agen Pain Level Pain Management
cedera fisik
dahi, Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui
hidung, dan keperawatan 3x24 jam nyeri secara karakteristik
kaki kiri diharapkan nyeri pasien komprehensih nyeri yang
berkurang dengan kriteria: meliputi dialami pasien
Indicator Awa Akhi penyebab, skala,
l r kualitas, lokasi
Melaporkan 2 5 dan waktu
adanya nyeri
Frekuensi nyeri 2 4 2. Kaji tanda-tanda 2. Mengetahui
vital respon tubuh
Panjang 2 4 pasien
episode nyeri
Ekspresi nyeri 2 4
pada wajah 3. Observasi reaksi 3. Mengukur
non verbal dan respon non
Posisi tubuh 2 4 verbal terhadap
ketidaknyamanan
protetktif nyeri
Waktu istirahat 2 4
Ket: 4. Gunakan terapi 4. Mengukur
1: Sangat berat komunikasi ambang nyeri
2: Berat terapeti untuk dengan
3: Sedang mengetahui pengalaman
4: Ringan pengalaman nyeri nyeri yang lalu
5: Tidak nyeri pasien

5. Ajarkan teknik 5. Meningkatkan

non farmakologi kenyamanan
untuk mengurangi sebagai upaya
nyeri dengan control nyeri
teknik relaksasi sehingga
napas dalam mampu
meningkatkan
istirahat

6. Kolaborasi dengan 6. Membantu

dokter untuk mengatasi nyeri
pemberian dari dalam
analgesic tubuh

7. Mengontrol 7. Meningkatkan
lingkungan yang istirahat
dapat
 mempengaruhi
nyeri seperti
mematikan lampu
kamar
2 Intoleransi NOC: NIC:
Aktivitas Activitay tolerance Activity Therapy
b.d 1. Bantu pasien 1. Mengetahui apa
Kelemahan Setelah dilakukan tindakan mengidentifikasi saja aktifitas
umum keperawatan 2x14 jam aktifitas yang yang mampu
diharapkan pasien toleran mampu dilakukan dilakukan
terhadap aktivitas dengan pasien
kriteria hasil:
Indikator Awa Akhi 2. Bantu pasien 2. Membantu
l r memilih aktivitas pasien memilih
Melakukan 1 3 yang mampu aktivitas
aktivitas
sehari-hari
(ADLS) 3. Bantu pasien 3. Melatih
secara menggunakan toleransi pasien
mandiri kursi roda terhadap
aktivitas
Level 2 4
kelemahan
4. Bantu pasien 4. Membantu
Mampu 1 3 mengidentifikasi mengetahui
berpindah: kekurangan dalam batasan
dengan beraktifitas aktivitas pasien
atau tampa
alat bantu
5. Monitor respon 5. Mengetahui
Keterangan: fisik pasien respon fisik
1. Sangat berat pasien
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Baik
3 Resiko NOC: NIC:
infeksi b.d  Knowledge: Infection Knowledge: Infection
kurang Control Control
pengetahua  Immune Status
n untuk 1. Monitor tanda dan 1. Mengetahui
menghindar Setelah dilakukan tindakan gejala infeksi resiko terhadap
i pemajanan keperawatan 3x24 jam sistemik dan local infeksi
patoden dan diharapkan nyeri pasien
ketidak 2. Monitor 2. Menetahui
berkurang dengan kriteria:
adekuatan kerentanan tingkat resiko
Indicator Awa Akhi
pertahanan terhadap infeksi terhadap infeksi
l r
sekunder Tanda gejala 2 4
(penurunan infeksi
Hb, 3. Inspeksi kondisi 3. Mengetahui
Mencegah 2 4 kondisi luka
Hematokrit) luka
timbulnya
infeksi 4. Meningkatkan
 Pengetahuan 2 4 4. Ajarkan pasien dan pengetahuan
terhadap resiko keluarga tentang pasien dan
infeksi tanda dan gejala keluarga tentang
Penanganan 2 4 infeksi infeksi
terhadap luka
Jumlah Hb 2 4 5. Menurunkan
Satus imun 2 4 5. Ajakan cara resiko
Ket: menghindari terjadinya
1: Sangat rendah infeksi infeksi
2: Rendah
3: Sedang 6. Meningkatkan
6. Laporkan kewaspadaan
4: Ringan
kecurigaan infeksi
5: Normal

Immune Status 1. Meningkatkan

1. Tingkatkan intake nutrisi dalam
nutrisi tubuh

2. Mengetahui
2. Monitor Hb dan jumlah Hb dan
Hmt Hmt dalam
tubuh

3. Meningkatkan
3. Dorong masukan kekebalan tubuh
nutrisi yang cukup
4. Meningkatkan
4. Dorong masukan cairan dalam
cairan tubuh

5. Meningkatkan
5. Dorong istirahat kesehatan tubuh

6. Mengurangi
6. Instruksikan pasien
resiko terhadap
untuk minum
infeksi
antibiotic sesuai
resep

E. IMPLEMENTASI

Hari/ Jam Implentasi Respon Tanda

tanggal Tangan
Senin/ 10.00  Mengkajikarakteristik nyeri S: P: Setiap saat
23 Mei secara komprehensif Q: Seperti ditusuk-tusuk
2016 meliputi penyebab, kualitas, R: Kepala bagian dahi
lokasi, skala, dan durasi (Dx S: Skala 7 (1-10)
 1) T: Terus-menerus
O: Pasien terlihat merintih menahan
nyeri
11.00
 Mengkaji TTV meliputi: S: Pasien mengatakan tidak demam
TD, Suhu, nadi, dan RR (Dx dan tidak pusing
1) O: Suhu: 37, 6 c
TD: 150/80 mmHg
Nadi: 64 x/menit
11.15 RR: 19 x/menit
 Mengobservasi reaksi non S: Pasien mengatakan nyeri dahi,
verbal dan ketidaknyamanan hidung, dan kaki kirinya
(Dx 2) O:Pasien terlihat merintih menahan
rasa nyeri dan tidak dapat
11.20 istirahat
 Monitor tanda dan gejala S: Pasien mengatakan ada luka di
infeksi sistemik dan local dahi dan dijahit
(Dx 2) O: Terdapat luka didahi dan pasien
terlihar memegang dan
11.25 menggaruk luka
 Monitor kerentanan
S: Pasien mengatakan ada luka di
terhadap infeksi (Dx 2)
dahi dan dijahit
O: Terdapat luka didahi dan pasien
11.30 terlihar memegang dan
menggaruk luka
 Inspeksi kondisi luka (Dx 2)
S: Pasien mengatakan ada luka di
dahi dan dijahit
11.35 O: Terdapat luka didahi dan luka
 Monitor Hb dan Hmt (Dx 2) cukup lebar dan dalam

S: Pasien mengatakan ada luka di

dahi dan dijahit
11.45 O: Hasil pemeriksaan Hb dan Hmt
 Menggunakan komunikasi rendah
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri S: Pasien belum pernah mengalami
sebelumnya (Dx 1) nyeri sebelumnya
O: Pasien terlihat merintih menahan
11.50
rasa nyeri
 Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam (Dx
1) S:Pasien mengatakan mau mencoba
teknik relakasasi napas dalam
16.00 O: Pasien terlihat mencoba teknik
napas dalam dengan baik
 Mengkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
 analgesic (Ketorolak injeksi) S:Pasien mengatakan nyerinya
13.00 (DX 1) sedikit berkurang
O: Pasien terlihat lebih tenang dan
 Dorong masukan nutrisi riles
yang cukup (Dx 2)
S: Pasien mengatakan makannya
13.05 hanya sedikit
O: Pasien terlihat lemas dan tidak
 Dorong masukan cairan (Dx nafsu makan
2)
13.10
S: Pasien mengatakan minumnya
nya hanya sedikit
 Instruksikan pasien untuk O: Pasien terlihat lemas
minum antibiotic sesuai
resep (Dx 2) S: Pasien mengatakan sudah minum
antibiotik
O: Pasien terlihat sudah meminum
antibiotik
Selasa/ 10.00  Ajarkan pasien dan S: Pasien mengatakan tau mengenai
17 Mei keluarga tentang tanda dan tanda dan gejala infeksi
2016 gejala infeksi (Dx 2) O: Pasien terlihat mengerti tentang
penkes yang diberikan perawat
10.05  Ajakan cara menghindari S: Pasien mengatakan baru tau jika
infeksi (Dx 2) tindakannya menyebabkan
infeksi
O: Pasien terlihat sudah tidak
memegangi lukanya lagi
11.00
 Tingkatkan intake S: Pasien mengatakan makannya
nutrisi(Dx 2) sudah cukup banyak
O: Makanan pasien terlihat habis
setengah porsi
11.10
 Memonitor TD, Suhu, Nadi S: Pasien mengatakan nyerinya
(Dx 3) sudah berkurang tetapi kakinya
belum bisa digerakkan
10.20  Membantu mengidentifikasi
aktifitas yang mampu O: Pasien memahami tanda dan
dilakukan (Dx 3) gejala infeksi
10.25  Pasien terlihat bersemangan
 Membantu pasien untuk melatih dan
mengidentifikasi batasan menggerakkan kakinya sebelah
dalam beraktivitas (Dx 2) kiri
 TD: 130/70 mmHg
 Suhu: 36, 7 C
 Nadi 65 x/menit
F. EVALUASI

Hari/ Diagnosa Evaluasi Tanda

Tanggal Tangan
Senin, 23 1. Nyeri akut b.d S:
Mei Agen cedera fisik  Pasien mengatakan nyerinya sedikit
2016 dahi, hidung, dan berkurang setelah dilakukan tindakan napas
kaki kiri dalam dan pemberian analgesik
 Pasien mengatakan sedikit nyaman dengan
keadaannya sekarang

O:
 TD 150/80 mmHg
 Nadi 64 x/menit
 RR 19 x/ menit
 Suhu 37, 6 C
 Pasien terlihat lebih tenang dan nyaman

A:
 Masalah nyeri teratasi sebagian
Indicator Awal Saat ini Akhir
Melaporkan 2 3 4
adanya nyeri
Frekuensi nyeri 2 3 4
Panjang 2 3 4
episode nyeri
Ekspresi nyeri 2 3 4
pada wajah
Posisi tubuh 2 3 4
protetktif
Waktu istirahat 2 4 4
Ket:
1: Sangat berat
2: Berat
3: Sedang
4: Ringan
2. Intoleransi aktifitas 5: Tidak nyeri
b.d Kelemahan P:
umum  LanjutkanIntervensi
S:
 Pasien mengatakan belum bisa beaktivitas
secara mandiri

O:
 Terlihat pasien masih tidur di bed
 Aktivitas pasien sebagian masih dibantu
oleh keluarganya
 A:
 Masalah kelemahan anggota gerak bawah
teratasi sebagian
Indikator Awal Saat Ini Akhir
Melakukanakti 1 2 3
vitas sehari-
hari (ADLS)
secara mandiri
Level 2 2 4
kelemahan
Mampu 1 1 3
berpindah:
dengan atau
tampa alat
bantu
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
3. Resiko infeksi b.d 5. Baik
kurang
pengetahuan untuk P:
menghindari  Lanjutkan Intervensi
pemajanan patogen
dan ketidak
adekuatan S:
pertahanan  Pasien mengatakan sudah mengetahui cara
sekunder menghindari infeksi
(penurunan Hb,
Hematokrit) O:
 TD 130/70 mmHg
 Pasien terlihat tidak memegangi lukanya
lagi

A:
 Masalah infeksi sudah teratasi
Indicator Awal Saat ini Akhir
Tanda gejala 2 4 4
infeksi
Mencegah 2 4 4
timbulnya
infeksi
Pengetahuan 2 4 4
terhadap resiko
infeksi
Penanganan 2 4 4
terhadap luka
Jumlah Hb 2 3 4
 Satus imun 2 3 4
Ket:
1: Sangat rendah
2: Rendah
3: Sedang
4: Ringan
5: Normal

P:
 Lakukan pendidikan kesehatan latihan gerak
(ROM)

Selasa, 1. Nyeri akut b.d S:

24 Mei Agen cedera fisik  Pasien mengatakan nyerinya sudah
2016 dahi, hidung, dan berkurang setelah dilakukan tindakan napas
kaki kiri dalam dan pemberian analgesik
 Pasien mengatakan sudah nyaman dengan
keadaannya sekarang

O:
 TD 150/80 mmHg
 Nadi 64 x/menit
 RR 19 x/ menit
 Suhu 37, 6 C
 Pasien terlihat lebih tenang dan nyaman

A:
 Masalah nyeri teratasi sebagian
Indicator Awal Saat ini Akhir
Melaporkan 2 4 4
adanya nyeri
Frekuensi nyeri 2 4 4
Panjang 2 4 4
episode nyeri
Ekspresi nyeri 2 4 4
pada wajah
Posisi tubuh 2 4 4
protetktif
Waktu istirahat 2 4 4
Ket:
1: Sangat berat
2: Berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak nyeri
P:
 Pertahankan tindakan dan lanjutkan
2. Intoleransi tindakan selanjutnya
aktifitas b.d
 Kelemahan
umum S:
 Pasien mengatakan belum bisa beaktivitas
secara mandiri
 Pasien mengatakan ingin kakinya cepat
sembuh

O:
 Terlihat pasien masih tidur di bed
 Aktivitas pasien sebagian masih dibantu
oleh keluarganya
 Pasien terlihat menggerakkan kakinya
sebelah kiri

A:
 Masalah kelemahan anggota gerak bawah
teratasi sebagian
Indikator Awal Saat Ini Akhir
Melakukanakti 1 2 3
vitas sehari-
hari (ADLS)
secara mandiri
Level 2 2 4
kelemahan
Mampu 1 2 3
berpindah:
dengan atau
tampa alat
bantu
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Baik
3. Resiko infeksi
b.d kurang P:
pengetahuan  Lakukan pendidikan kesehatan latihan gerak
untuk (ROM)
menghindari  Lanjutkan Intervensi
pemajanan S:
patoden dan
 Pasien mengatakan sudah mengetahui cara
ketidak
menghindari infeksi
adekuatan
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb, O:
Hematokrit)  TD 120/70 mmHg
 RR 20x/ menit
 Pasien terlihat lebih tenang dan nyaman
A:
 Masalah infeksi sudah teratasi

Indicator Awal Saat ini Akhir

Tanda gejala 2 4 4
infeksi
Mencegah 2 4 4
timbulnya
infeksi
Pengetahuan 2 4 4
terhadap resiko
infeksi
Penanganan 2 4 4
terhadap luka
Jumlah Hb 2 3 4
Satus imun 2 4 4

P: Pertahankan kesehatan dan lakukan tindakan

keperawatan selanjutnya