Lumajang, 25 JULI 2022

Kepada
Yth. Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Lumajang
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : DIAN PUSPITASARI, Amd.Kep

Alamat : JL. DIENG RT 31 RW 11 DESA DAWUHAN LOR KEC

SUKODONO LUMAJANG

Ijazah Nomor: 067/2007

STR Nomor : P2T/4220/03.02/02/IX/2018

Mengajukan permohonan rekredensial bagi saya di Rumah Sakit Bhayangkara

Lumajang.

Saya lampirkan daftar kompetensi klinis perawat yang saya miliki sebagai dasar
penerbitan penugasan klinis perawat.

Terima kasih perhatian dan kerjasamanya.

Pemohon

( DIAN PUSPITASARI,Amd.Kep)
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT IGD

Nama Lengkap (termasuk gelar): DIAN PUSPITASARI, Amd.Kep

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus di
keperawatan IGD .Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
previlage) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan
yang saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

POSISI TUJUAN
BARU REKREDENSIAL
Perawat Bedah Dalam
Perawat Anak
Perawat Perinatologi
Perawat Kamar Operasi
Perawat IGD
Perawat ICU
Perawat Hemodialisa

STATUS DIINGINKAN DISETUJUI

1. PERAWAT PRA PK
2. PERAWAT PK I
3. PERAWAT PK II
4. PERAWAT PK III

DATA PRIBADI
(mohon diisi diketik data dibawah ini)
NamaLengkap : DIAN PUSPITASARI, Amd.Kep
NomorIjazah : 067/2007
Nomor STR : P2T/4220/03.02/02/IX/2018
Tempat/Tanggallahir :MALANG, 16 SEPTEMBER 1986
AlamatRumah :JL.DIENG RT 31 RW 11 DESA DAWUHAN LOR LUMAJANG
KodePos :67352
TelponRumah :-
NomorHandphone : (1) 085608533733
(2) 085816186879
E-mail : Pribadi : dianheru11@gmail.com
Kantor : rsbhylumajang@gmail.com
 PELATIHAN DAN SEMINAR
(mohon diisi diketik pelatihan dan seminar minimal 3 tahun terahir)
Tahun Institusi
Bukti Jenis
Kegiata Penyelenggara
(NomorSertifikat/ SuratTugas/SK) Kegiatan
n Kegiatan
2021 “TATANGAN MANAJEMEN PSIK FK Seminar
MUTU DAN KESELAMATAN UNIVERSITAS Online
PASIEN DI ERA PANDEMI BRAWIJAYA
COVID 19”
7454/STK/UN10.FO8/TU/2021
2021 “DETEKSI DINI GEJALA Seminar
GANGGUAN SALURAN KEMIH “ RS WONOLANGAN Online
0327/DPW.PPNI/SK/K.S/IX/2021
2021 Seminar Nasional Keperawatan DPD PPNI Kota Seminar
Perawatan Luka Medan Online
1167/DPP.PPNI/SK/K.S/VIII/2021
2021 Seminar Nasional Keperawatan DPD PPNI Kota Seminar
Asuhan Keperawatan Gawat Medan Online
Darurat
1158/DPP.PPNI/SK/K.S/VIII/2021
2019 PELATIHAN TATA LAKSANA BALITKES BATAM Seminar
VAKSINASI COVID 19 BAGI Online
VAKSINATOR DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
POLRI
2021 Breast cancer awareness (braca) Rumah Sakit Seminar
“ give support, save life “ Universitas Udayana Online
B/1022/UN14.6/DI.17./2021
2021 “VASCULAR ACCESS FOR RS PHC SURABAYA Seminar
HEMODIALYSIS” Online
0320.DPW.PPNI/SK/K.S/IX/2021

PERNYATAAN
1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam
permohonan ini dan bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari
segi isi dan faktanya.
2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah perawat yang terdaftar pada
Departemen Kesehatan RI dan dengan ini melampirkan fotokopi dari surat-surat
keprofesian saya.
3. Saya setuju untuk menaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite keperawatan di rumah sakit dan
untuk mendukung profesi saya, termasuk untuk ikut serta dalam program
peningkatan mutu staff keperawatan
5. Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit dan atau wakilnya yang
berwenang untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai profesionalisme
dan status kesehatan saya.
6. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang
dapat mengurangi nilai permohonan saya.

Kode Untuk Perawat :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia
Kode Untuk Komite Kredensial Dan Mitra Bestari :
1. Berwenang penuh
2. Dengan supervisi
3. Bukan kewenangan, karena diluar kompetensinya
4. Bukan kewenangan, karena fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS GAWAT DARURAT D3 KEPERAWATAN

No. Kewenangan klinis yang diminta Proses Kredensialing
Kemampuan Review/ Rekomendasi
saat ini Validasi
S TS
1 Mengumpulkan data dasar untuk
melengkapi pengkajian Keluhan
utama
2 Melakukan pengkajian Alasan
masuk RS
3 Melakukan pengkajian Tingkat
kesadaran
4 Melakukan pengkajian Mengukur
tanda- tanda vital ( VS, nyeri)
5 Mengukur saturasi oksigen
6 Melakukan pengkajian Riwayat
penyakit
7 Melakukan pengkajian Resiko
jatuh
8 Melakukan pengkajian Riwayat
penyakit
9 Menetapkan diagnosa
keperawatan
10 Merencanakan tindakan
keperawatan
11 Melakukan tatalaksana
keperawatan pada pasien kategori
 hijau
12 Melakukan manufer dasar untuk
membuka jalan nafas melalui
head tilt, chin lift
13 Memasang oropharingeal airway
14 Melakukan hamlich manufer
15 Melakukan penghisapan sputum pa
da daerah oral dan nasal
16 Memberikan terapi oksigen nasal
kanul
17 Melakukan penatalaksanaan sada
pan EKG/monitor EKG
18 Melakukan CPR
19 Memasang dan menggunakan AED
20 Melakukan penghentian perdarahan
luar dengan balut tekan
21 Melakukan pemasangan mitela
(crafat) atau elastik perban
22 Melakukan dekontaminasi
23 Melakukan perawatan luka ringan
(ekskoriasi)
24 Membantu melakukan transfer
internal maupun transfer eksternal
terhadap pasien yang stabil yang
menggunakan alat bantu life saving
25 Melakukan evaluasi terhadap
respon klien dari hasil tindakan
keperawatan
26 Melakukan dokumentasi evaluasi
respon pasien setelah dilakukan
tindakan keperawatan
27 Melakukan rujukan tindakan
keperawatan yang kompleks
kepada perawat yang
mempunyai kompetensi lebih
tinggi
28 Melakukan persiapan alat
kegawatdaruratan
29 Melakukan tindakan resusitasi
jantung paru
30 Memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga setiap akan
melakukan tindakan
keperawatan
31 Melakukan pemberian obat
melalui oral
32 Melakukan pemberian obat
topikal
33 Melakukan pemberian obat
melalui Rectal
34 Menetapkan diagnosa
keperawatan
35 Merencanakan tindakan kepera
 watan
36 Melakukan tatalaksana
keperawatan pada pasien
kategori kuning dan merah
37 Memberikan terapi oksigen dengan
face mask, non rebreathing mask,
reabreathing mask, tracheotomy
mask, endotracheal tube
38 Menutup luka pada open
pneumothoraks dengan kassa
tiga sisi
39 yang mengancam jiwa (VT, VF)
Melakukan elevasi ekstremitas
pada kasus pasien syok
40 Melakukan penanganan code
blue
41 Memasang dan menggunakan
alat defibrilator manual
42 Tatalaksaan persiapan alat dan
pasien yang akan dilakukan DC
Shock
43 Melakukan penghentian
perdarahan dalam dengan
tampon
44 Melakukan pemasangan collar
neck
45 Melakukan log rolling
46 Melakukan pemindahan pasien
dengan trauma spinal dengan
long spine board
47 Melakukan pemasangan balut
bidai
48 Melakukan pemindahan pasien
dengan trauma spinal dengan
long spine board
49 Melakukan angkat jahitan luka
50 Melakukaan pemasangan kateter
urine
51 Melakukan pemasangan NGT
52 Melakukan bilas lambung
53 Mengevaluasi proses asuhan
keperawatan menggunakan
SOAP
54 Melakukan monitoring tindakan resu
sitasi cairan dan produk darah
55 Melakukan pemberian obat
melalui Intravenous/ peripheral
line
56 Melakukan pemberian obat
melalui nasogastric
57 Melakukan pemberian obat
melalui subcutaneous
58 Melakukan pemberian obat
melalui Intramuscular
59 Melakukan pemberian obat
melalui nebulization
60 Melakukan pemberian obat
melalui intermittent infusion
device
61 Melakukan pemberian obat
melalui central line
62 Melakukan pemberian obat
Patient Controlled Analgesia
(PCA)
63 Melakukan pemberian obat
Metered Dose Inhaler (MDI)
dengan inhaler

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan,
pengalaman dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan
berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini

Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari :

NamaTandaTangan Pemohon
1.……………..1. …………….
2. …………….2. ……………..
3..…………….3. …………….. (………………………..)