KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Soekarno Hatta No 9 Telp (0341) 404424/ 404425, Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id
Tanggal
: ........
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) Asesmen
Revisi No. : .....

Judul Kegiatan ................

Tanggal ...............
Lokasi Laboratorium ..............
Dosen Pengampu .........................
PERALATAN PELINDUNG DAN SISTEM YANG DIIZINKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN INI

Safety Helmet Leather Gloves Goggles Safety Permit

Safety Shoes Work Gloves Barricade Radio Communication
Safety Glasses Safety Harness Fire Extinguisher Laboratory Coat
Ear Plug/ Muff Face Shield Lock Out/ Tag Out

Langkah Kerja Sumber Bahaya Konsekuensi Tindakan Pencegahan

Dosen Pengampu Mata Kuliah Petugas K3L Jurusan Teknik Kimia

................................................... Christyfani Sindhuwati, S.T., M.T.

NIP ...................................... Ahli K3 Umum