Perihal : Permohonan Surat Izin Nanga Pinoh, Juni 2022

Praktek (SIP) Dokter Umum

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Melawi

di -
Nanga Pinoh
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
No Rekomendasi OP :
Tempat Bekerja :

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
untuk tempat praktik yang ke (I,II,III) dengan alamat Puskesmas....Jalan...
Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Memiliki tempat Praktik atau Surat Keterangan dari sarana
Pelayanan Kesehatan tempat praktik
4. Fotocopy ijazah 1 lembar
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 lembar
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Pas Fhoto 4 x 6 (2 Lembar)
8. Khusus untuk Perpanjangan SIP menyertakan SIP Lama
9. MOU Pengelola tempat praktik dg Fasyankes tentang Penanganan Limbah
Medis(bagi yang praktik mandiri)
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

PEMOHON,

(Nama Dokter)