PERSYARATAN PENDAFTARAN UJIKOM JABFUNGKES

1. Pas fhoto 4x6 latar merah (1 buah)

2. Surat Pernyataan Peserta Uji Kompetensi

3. Ijazah terakhir

4. SK Jabfung terakhir

5. SKP 1 tahun terakhir (thn 2020)

(dibikin dalam bentuk PDF)

Kontak Person;
H. Nanang Durahman,SKM
Tlp. 081315873905
WA. 081574852424
Email : nangdurahman@gmail.com
 Surat Pernyataan Peserta Ujikom Jabfungkes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : RUYADI, AMD. KeP
1. NIP : 198109262010011000
2. Jenis Kelamin : Laki laki
3. Tempat tanggal lahir : Karawang,
4. Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT
5. Jenjang saat ini : Perawat Mahir
6. Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
7. Instansi Bekerja
a. Nama instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pasirukem
c. Alamat Instansi Unit Kerja : Jl. Pasirukem Cilamaya Kulon
d. Kabupaten : KARAWANG
e. Provinsi : JAWA BARAT
f. Nomor Tlp Instansi Kerja : ..............................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio
terlampir ini benar benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai perundang undangan yang berlaku.

Mengetahui Karawang, 19 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Pasirukem Peserta Uji Kompetensi

Materai 10.000

H. ABDUL SUBUR, S.Kep.,Ners RUYADI, AMD. KeP

NIP. 197206161995031003 NIP 198109262010011000