PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Tagogapu No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu No. Telp/HP 022-2034446
Nama Pasien : Siti Mariam No. Telp/HP
NIK : 3217086008920002
No. BPJS :

Jenis Kelamin : L V P Umur: 2 9 tahun

Alamat Sesuai KTP : Babakan solokan 02/17 CEMPAKAMEKAR Kec. Padalarang, Kab. Bandung Barat, Jawa Barat
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3217.1232

Tanggal Mulai Berobat : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : Siti Mariam No. Reg TBC Kab/Kota: 3217.1232

Jenis Kelamin : L V P Umur : 2 9 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu Telp. 022-2034446

Tgl.

( )