TUGAS PELATIHAN PTM

Nama pasien : Yuni

Jawaban

1. 0
2. 0
3. 0

Jawaban
4. 0
5. 0
6. 0
7. 0

Kesimpulan : Skor <7 Edukasi gaya hidup sehat dan kunjungan rutin
Nama Pasien : Agus

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL

Tidak
terkendali/tak
teratur (perlu
0
pencahar)
Mengendalikan rangsang BAB 1 2
1 Kadang-
2
kadang tak
terkendali (1
x/ minggu)
 Terkendali
teratur
Tak terkendali
atau pakai
kateter
0 Kadang-
Mengendalikan rangsang 2
2 1 kadang tak
BAK
2 terkendali
(hanya 1 x /
24 jam)
Mandiri
Butuh
Membersihkan diri (mencuci pertolongan
0 1
3 wajah, menyikat rambut, orang lain
1
mencukur kumis, sikat gigi) Mandiri
Mandiri
Tergantung
pertolongan
orang lain
Perlu
pertolongan
pada
Penggunaan WC (keluar 0 beberapa
4 masuk WC, melepas/memakai 1 kegiatan 2
celana, cebok, menyiram) 2 tetapi dapat
mengerjakan
sendiri
beberapa
kegiatan yang
lain
Mandiri
Tidak mampu
Makan minum (jika makan harus 0 Perlu ditolong
5 berupa potongan, dianggap 1 memotong 2
dibantu) 2 makanan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak
bantuan
0 untuk bisa
Bergerak dari kursi roda ke
1 duduk (2
tempat tidur dan sebaliknya 3
6 2 orang)
(termasuk duduk di tempat tidur)
3 Bantuan
minimal 1
orang
Mandiri
 Tidak mampu
Bisa (pindah)
dengan kursi
Berjalan di tempat rata (atau 0
roda Berjalan 2
7 jika tidak bisa berjalan, 1
dengan
menjalankan kursi roda) 2
bantuan 1
orang
Mandiri
Tergantung
orang lain
Berpakaian (termasuk memasang 0 Sebagian
8 tali sepatu, mengencangkan 1 dibantu (mis: 2
sabuk) 2 mengancing
baju)
Mandiri
Tidak mampu
0
Butuh 1
9 Naik turun tangga 1
pertolongan
2
Mandiri
Tergantung
0 1
10 Mandi orang lain
1
Mandiri
TOTAL 19

Kesimpulan : Skor 19 : Mandiri

Nama Pasien : Budi

NO RISIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 0

2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 0

3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia) 3 0

4 Nokturia/Inkontinen 3 0

5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2 0

delirium/Acute confusional state)

6 Kelemahan umum 2 0

7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik, 2 0

laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptic, NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 1

9 Osteoporosis 1 0
 10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1 1

11 Usia 70 tahun ke atas 1 0

Jumlah 1
Kesimpulan :Skor 2, Intervensi risiko rendah

Nama Pasien : Roni

No Pertanyaan Skor

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK YA

2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat YA TIDAK TIDAK

/kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK TIDAK

4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK YA

5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK YA

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK TIDAK

7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK YA

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK TIDAK

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat YA TIDAK TIDAK
anda dibandingkan kebanyakan orang?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK YA

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK TIDAK

13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK YA

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK TIDAK

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK YA

TOTAL SKOR 3
Kesimpulan : Skor 3 pasien tidak ada gangguan depresi

Nama Pasien : Dewi

 Salah = 0 Benar = 1

A Berapakah umur Anda? v

 B Jam berapa sekarang? v

C Di mana alamat rumah Anda? v

D Tahun berapa sekarang? v

E Saat ini kita sedang berada di mana? v

F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat? v

G Tahun berapa Indonesia merdeka? v

H Siapa nama presiden RI sekarang? v

I Tahun berapa Anda lahir? v

j Menghitung mundur dari 20 sampai 1 v

Jumlah skor: 10

Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien

K
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas

Kesimpulan : Skor 10 menunjukan normal