SURAT PERNYATAAN

Yangb bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Umur : …………………. Tahun

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Merupakan orang tua/wali

murid dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………

No Induk Sekolah/NISN : ………………………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : SDN Pantai Bakti 03 Kec, Muaragembong.

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak
saya untuk mengikutipembelajaran tatap muka di SDN Pantai Bakti 03 Kecamatan Muaragembong
Kabupaten Bekasi di masa Pandemic Covid-19 atau Era New Normal dengan Penerapan Protokol
Kesehatan. Dan saya siap bertanggung jawab atas kesehatan anak sayaterlebih resiko kesehatan
yang di akibatkan dari dampak kegiatan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani untuk selanjutnya dapat
pergunakan sebagai dasar kesiapan pembelajaran tatap muka.

Muaragembong, Januari 2021

Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

Materai

6000