1 2 3 4 5 6 7 7
Bayi/Balita
Melakukan distribusi PMT
3 Distribusi PMT Untuk Balita dengan masalah Gizi 100 % (8 Gizi Buruk) 8 Orang
Untuk Balita dengan masalah Gizi 2 x Per Dengan Masalah
TPG Perkesmas, Bidan Desa 2 x sebulan
bulan Gizi
Melakukan kunjungan rumah ibu hamil Ibu Hamil dengan
4 Kunjungan rumah ibu hamil dengan masalah Gizi (KEK dan Anemia) 100 % (22 Bumil KEK) dengan masalah gizi di tahun 2018 2x per masalah Gizi
22 Orang TPG Bidan Desa, Petugas Lab 2 x sebulan
bulan
8 9 10 11
Transport : 15,000x2
Sabtu Mg II & Mg IV Rumah Pasien
Petugas : 35,000x2
Transport : 15,000x2
Minggu II & Minggu IV Rumah Pasien
Petugas : 35,000x2
Transport : 15,000x2
Kamis Minggu I & II Rumah Pasien
Petugas : 35,000x2
Transport : 15,000x2
Jumat Minggu I & II Rumah Pasien
Petugas : 35,000x2
Transport : 15,000x2
Selasa Minggu II & III SMP & SMA
Petugas : 35,000x2
FORMULIR PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
1 2 3
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 MEMPUNYAI RENCANA LIMA TAHUNAN TIDAK PUNYA
2 ADA RUK DISUSUN BERDASARKAN RENCANA LIMA TAHUNAN TIDAK MENYUSUN
DAN MELALUI ANALISIS SITUASI & PERUMUSAN MASALAH
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA
7 DILAKUKAN INVENTARISASI PERALATAN DI PUKESMAS TIDAK DILAKUKAN
8 ADA DAFTAR INVENTARISASI SARANA DI PUSKESMAS TIDAK ADA
MENCATAT PENERIMAAN DAN PENGELUARn OBAT DI SETIAP
9 UNIT PELAYANAN TIDAK DILAKUKAN
10 ADA STRUKTUR ORGANISASI TIDAK ADA
ADA PEMBAGIAN TUGAD DAN TANGGUNGJAWAB TENAGA
11 PUSKESMAS TIDAK ADA
12 DILAKUKAN EVALUASI KINERJA TENAGA KESEHATAN TIDAK DILAKSANAKAN
G. MANAJEMEN MUTU
1 DO PELAYANAN ANC (K1-K4)
2 PERSALINAN OLEH NAKES
3 ERROR RATE PEMERIKSAAN BTA
4 DST
SKALA NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
4 5 6 7
PUNYA
YA, BEBERAPA ADA ANALISA YA, SEBAGIAN ADA ANALISA YA, SELURUHNYA ADA
DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN ANALISA DAN PERUMUSAN
YA, TERINCI SEBAGIAN KECIL YA, TERINCI SEBAGIAN BESAR YA, TERINCI SEMUANYA
DILAKUKAN
ADA
ADA
DILAKSANAKAN
DITETAPKAN
YA, BEBERAPA ADA ANALISA YA, SEBAGIAN ADA ANALISA YA,SELURUHNYA ADA ANALISA
DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN
> 20% 11 - 20 % ≤ 10 %
< 70-% 71 - 80 % > 80 %
<4% 1 - 1,1 % >5%
FORMULIR FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1 2 3
UKM ESSESIAL
1 KIA & KB PELAYANAN PERSALINAN OLEH NAKES
2 PROMKES PENYULUHAN PHBS PADA :
1. KELUARGA
2. SEKOLAH
3. TEMPAT-TEMPAT UMUM
4. FASILITAS KESEHATAN
3 KESLING INSPEKSI SANITASI SAB
4 GIZI PEMBERIAN TABLET BESI PADA IBU HAMIL
5 P2P PENEMUAN TERSANGKA PENDERITA KUSTA
UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD PEMBINAAN TOGA DI KELUARGA
UKP
1 RAWAT JALAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN
1. RAWAT JALAN UMUM
2. RAWAT JALAN GIGI MULUT
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
TARGET CAKUPAN
SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
VARIABEL SUB VARIABEL
4 5 6 7
IBU BERSALIN X
X
X
X
X
X
SARANA X
IBU HAMIL X
ORANG X
KELUARGA X
X
X
X
SUSUNAN ACARA LOKMIN TRIWULANAN RUTIN
JAM ACARA
CAMAT
TIM
CAMAT
SEKTOR TERKAIT
SEKTOR TERKAIT
CAMAT
SEKTOR TERKAIT
CAMAT
SUSUNAN ACARA LOKMIN TRIWULANAN PERTAMA
JAM ACARA
CAMAT
TIM
CAMAT
SEKTOR TERKAIT
PIMPINAN RAPAT
SEKTOR TERKAIT
CAMAT
SEKTOR TERKAIT
CAMAT
SUSUNAN ACARA LOKMIN BULANAN RUTIN
JAM ACARA
KEPALA PUSKESMAS
PIMPINAN RAPAT
PIMPINAN RAPAT
PIMPINAN RAPAT
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
SUSUNAN ACARA LOKMIN BULANAN PERTAMA
JAM ACARA
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 7 8 9
Bayi/Balita
Melakukan distribusi PMT
3 Distribusi PMT Untuk Balita dengan masalah Gizi 8 Orang TPG Perkesmas, Bidan Desa 2 x sebulan Minggu II & Minggu IV
Dengan Masalah Gizi
Untuk Balita dengan masalah Gizi 2 x Per bulan
10 11
Transport : 15,000
Petugas : 35,000x2
Posyandu/Balai Desa Ma-min : 30 x 5,000
Transport : 15,000x2
Rumah Pasien Petugas : 35,000x2
Transport : 15,000x2
Rumah Pasien Petugas : 35,000x2
Transport : 15,000x2
Rumah Pasien Petugas : 35,000x2
Transport : 15,000x2
Rumah Pasien Petugas : 35,000x2
Transport : 15,000x2
SMP & SMA Petugas : 35,000x2
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN PENANGUNG VOLUME JADWAL RINCIAN KEGIATAN LOKASI PELAKSANAAN BIAYA
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESSESIAL
Melakukan kegiatan Transport : 15,000 Petugas :
penyuluhan tentang pentingnya tablet tambah darah Penyuluhan di tahun Masyarakat 14 Desa TPG 4 X SEBULAN Setiap Hari Jum`at Posyandu/Balai Desa 35,000x2 Ma-min : 30
1 Gizi 2018 sebulan 4 x x 5,000
Melakukan Kegiatan Transport : 15,000 Petugas :
Melakukan pembinaan Posyandu Pembinaan Posyandu di Kader Posyandu 14 Desa TPG 1 Bulan Sekali Minggu I dan Minggu III 35,000x2 Ma-min : 30
2 Tahun 2018 14 x Posyandu/Balai Desa x 5,000
Melakukan kunjungan Bayi/Balita dengan Transport : 15,000x2
Kunjungan rumah balita dengan masalah gizi rumah di tahun 2018 2x 8 orang TPG 2 x sebulan Sabtu Mg II & Mg IV Rumah Pasien
masalah gizi Petugas : 35,000x2
3 per bulan
Bayi/Balita
Melakukan distribusi PMT
4 Distribusi PMT Untuk Balita dengan masalah Gizi Untuk Balita dengan Transport : 15,000x2
masalah Gizi 2 x Per Dengan Masalah Gizi 8 Orang TPG 2 Orang Minggu II & Minggu IV Rumah Pasien
Petugas : 35,000x2
bulan
Penyuluhan Tentang Pentingnya Tablet Tambah Darah Melakukan kegiatan Penyuluhan di tahun Masyarakat 14 Desa TPG 2 Orang Promkes, Bides Jan-Des Meningkatkan cakupan FE 3 BOK
1 GIZI 2018 sebulan 4 x Rp. 3.500.000
Melakukan Kegiatan Pembinaan
2 Pembinaan Posyandu Kader Posyandu 14 Desa TPG 2 Desa Promkes, Bides Jan-Juni Meningkatkan cakupan D/S, N/S BOK
Posyandu di Tahun 2018 14x Rp. 3.500.000
Melakukan kunjungan rumah Balita
Bayi/Balita dengan
3 Kunjungan rumah balita dengan masalah gizi dengan masalah gizi di tahun 2018 2x per 8 orang TPG 2 orang Bides, Perkesmas Jan-Des Menurunkan angka balita dengan masalah gizi BOK
masalah gizi
bulan Rp. 4.800.000
Melakukan distribusi PMT Bayi/Balita
4 Distribusi PMT Untuk Balita dengan masalah Gizi Untuk Balita dengan masalah Gizi 2 x Per Dengan Masalah Gizi 8 Orang TPG 2 Orang Bides, Perkesmas Jan, Des Rp. 4.800.000 Menurunkan angka balita dengan masalah gizi BOK
bulan
Melakukan kunjungan rumah ibu hamil Ibu Hamil dengan masalah
5 Kunjungan rumah ibu hamil dengan masalah Gizi (KEK dan Anemia) dengan masalah gizi di tahun 2018 2x per Gizi 22 Orang TPG 2 Orang Bides, Perkesmas Jan-Des Menurunkan Angka Bumil KEK dan Anemia BOK
bulan Rp. 2.200.000
Melakukan distribusi PMT Untuk ibu hamil Ibu Hamil dengan masalah
Distribusi PMT Ibu Hamil dengan Masalah Gizi dengan masalah gizi di tahun 2018 2x per Gizi 22 Orang TPG 2 Orang Bides, Perkesmas Jan-Des Rp. 2.200.000 Menurunkan Angka Bumil KEK dan Anemia BOK
6 bulan
1 2 3 4
UKM ESSESIAL
1 KIA KB meningkatnya kes. ibu Cakupan K4
2 PROMKES meningkatnya PHBS RT sehat
3 KESLING SAB yg memenuhi syarat
4 GIZI Balita Naik BB nya
Penderita TB Paru BTA + yg
5 P2P diobati
UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD
UKP
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
CARA TARGET KEBUTUHAN
RINCIAN KEGIATAN
PERHITUNGAN ANGGARAN
1 2 3 4 5
5 6 7 8
Pengembangan SOP
pelayanan & service
50 60 70 80 80 excellent
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) GIZI BULAN APRIL
PENANGUNG VOLUME
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN MITRA JADWAL LOKASI PELAKSANAAN
JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 7 8 10
Perwakilan Siswi
6 Sosialisasi Duta Anti Anemia Melakukan sosialisasi Duta Anti Anemia
SMA/MA
20 Orang TPG PKPR, Promkes,UKS, Dokter 1x Tanggal 12 April Aula Puskesmas