SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
No HP / WA :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang terikat pada Instansi
Pemerintah atau Lembaga Swasta, dalam status apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Jika di kemudian

hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan.

Tempat,Tanggal bulan tahun.

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10000,-

……………………………………..