Daftar Riwayat Hidup

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2 Tempat lahir/ Tanggal lahir
3 Jenis Kelamin Pria / Wanita
4 Agama
5 Pendidikan Terakhir
6 Status Perkawinan Belum kawin/ Kawin/ Janda/ Duda
7 Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
8 Keterangan Badan a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna Kulit
f. Ciri- ciri khas
g. Cacat tubuh
9 Nomor handphone
10 Alamat e-mail

*)Coret yang tidak perlu

 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
No Tingkat Nama Jurusan STTB/ Tanda Tempat Nama Kepala Sekolah/
Pendidikan Lulus/ Ijazah/ Direktur/ Dekan/
Tahun Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.1
5 D.2
6 D.3/Akademi
7 D.4
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis 1
12 Spesialis 2
13 Profesi

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No Nama/Kursus/Latihan Lamanya/Tgl/Bln/ Ijazah/Tanda Lulus Tempat Keteranagan
Thun/S/D Tgl/Bln/ Surat Keterangan
Tahun Tahun
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Instansi Jabatan Berlaku Sampai Alamat

Terhitung Mulai Dengan Instansi
Tanggal
1 2 3 4 5 6

IV. KETERANGAN ORGANISASI

 1. Semasa Mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tahun Tempat Nama Pimpinan

Dalam Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada perguruan tinggi

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tahun Tempat Nama Pimpinan

Dalam Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan pada perguruan tinggi

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tahun Tempat Nama Pimpinan

Dalam Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

.......................................................
Yang membuat,

( _______________ )
PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam
2. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )