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JANELAS DO SANTA TEREZA

Janelas do Santa Tereza: estudo do processo de reabilitao psicossocial do Hospital Psiquitrico de Ribeiro Preto (SP) Santa Tereza Windows: a study of the psycho-social rehabilitation process at the Psychiatric Hospital in Ribeiro Preto, So Paulo
Trabalho de concluso do Curso de Especializao em Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (Eerp-USP), 1998. Apresentado no 52o Congresso Brasileiro de Enfermagem 10 Congreso Panamericano de Enfermera, em Florianpolis (SC), em outubro de 1999.

GUIMARES, J. e SAEKI, T.: Janelas do Santa Tereza: estudo do processo de reabilitao psicossocial do Hospital Psiquitrico de Ribeiro Preto (SP). Histria, Cincias, Sade Manguinhos, vol. VIII(2), 357-74, jul.-ago. 2001. Trata-se de um estudo de caso sobre o processo de reabilitao psicossocial do Hospital Psiquitrico de Ribeiro Preto (HPRP) o Santa Tereza cujo objetivo apreender as possibilidades e limites enfrentados por esta realidade, no que tange ao projeto Penses Protegidas. Fizemos uso da observao participante e aplicamos entrevistas semi-estruturadas aos moradores das penses e equipe multiprofissional que acompanha o processo. Os resultados obtidos desvelam um movimento diferente do estilo hospitalocntrico, uma vez que articula uma negao institucional. Por fim, consideramos a contribuio do projeto Penses Protegidas do Santa Tereza para o repensar do saber/fazer sobre a condio dos chamados doentes mentais. PALAVRAS-CHAVE: histria da psiquiatria no Brasil, desinstitucionalizao, reabilitao psicossocial, penso protegida. GUIMARES, J. e SAEKI, T.: Santa Tereza windows: a study of the psycho-social rehabilitation process at the Psychiatric Hospital in Ribeiro Preto, So Paulo. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, vol. VIII(2), 357-74, July-Aug. 2001. This is a case study of a psycho-social rehabilitation process taking place at Santa Tereza, a psychiatric hospital in Ribeiro Preto, whose objective is to understand possibilities and limitations implied in the rehabilitation process within Penses Protegidas (Protected Homes) project. The basic strategies for the present study involved participative observation and interviews with individuals living in such homes as well as with the multi-professional staff working in the process. The results reveal a kind of orientation quite distant from the hospital-centered trend, since they reveal remarkable tendency towards deinstitutionalization. Finally, the author emphasizes the contribution of Penses Protegidas Project at Santa Tereza for the better understanding of the so-called mentally ill. KEYWORDS: history of psychiatry in Brazil, deinstitutionalization, psycho-social rehabilitation, protected homes.

Jacileide Guimares
Mestranda do Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (Eerp-USP) Rua Amador Bueno, 1372 casa 1 14010-070 Ribeiro Preto SP Brasil cfrutuoso@zipmail.com.br

Toyoko Saeki
Professora da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (Eerp-USP) Rua Afonso Schimidt, 695/74 14090-470 Ribeiro Preto SP Brasil

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Introduo palavra janela (conforme Ferreira, 1986) provm do latim e o diminutivo de janua, que significa porta. Janelas, alm de plural de janela, significam popularmente os olhos, e janeleiro aquele que costuma estar na janela, namoradeiro, ou seja, que est olhando, vislumbrando um outro lugar, uma outra situao. Portanto, janela como diminutivo de porta pode, na medida do que ainda no , tornar-se sada: os olhos que estendem uma ponte entre o que se e o que se poder ou se quer ser; o que se tem e o que se quer ter. Como o exerccio de enamorar-se por alguma coisa, a vontade de viver o melhor, embora inusitado, para os moldes da instituio psiquitrica. Esta compreenso pode ser associada vista bonita que temos das janelas do Santa Tereza, estando no interior do Ncleo de Convvio, com os que fazem parte de um projeto de reforma na psiquiatria, hoje considerados elite pelo pessoal do ptio, quando se referem a alguns trabalhadores do Hospital Psiquitrico de Ribeiro Preto (HPRP). Apostando nessas janelas/possibilidades, acreditamos na transformao, ainda incipiente, que faz elites, mas que se torna realidade e cresce, fomentando a construo de uma tica comprometida, no dizer de Pitta (1996), uma tica de solidariedade. Resgatamos o processo de institucionalizao do Santa Tereza, e nos detemos no processo de desinstitucionalizao iniciado na dcada de 1980, ao que chamamos de Janelas do Santa Tereza, em aluso designao de Ferreira (op. cit.). Partindo do pressuposto de que estamos tratando do processo de reabilitao psicossocial de um macro-hospital pblico, submetido s polticas pblicas de sade mental, norteamos nosso estudo em direo discusso dos plos de interesse historicamente contextualizados hospitalizao e desinstitucionalizao , segundo o pensamento brasileiro de tradio basagliana. A reforma psiquitrica brasileira inscreve-se nesse processo como condio mediadora, cujo maior desafio tornar-se uma conquista e no uma concesso, assim contribuindo para a construo de avanos na atuao da assistncia em sade mental no Brasil, o que acontecer com a ao dos trabalhadores comprometidos com uma transformao qualitativa dos servios. Esta ao renova-se enquanto conquista e no concesso, uma vez que se reveste da defesa e da aplicao prtica de uma tica imbuda de sentido poltico, isto , comprometida com os interesses micro e macroestruturais dos sujeitos inseridos em uma comunidade. A prtica, com responsabilidade e reflexo crtica, contextualizada, talvez seja suficiente para nos ensinar sobre esta tica, revelia do discurso competente que, conforme Chau (1989), o discurso proferido segundo a ideologia dominante e por isso tambm dominante, ouvido e aceito como verdadeiro ou autorizado (estes termos agora se 358
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equivalem) porque perdeu os laos com o lugar e o tempo de sua origem. ... O discurso competente o discurso institudo. Em detrimento deste discurso pronto e a favor da tica de que falamos, Aranha et al. (1993) dizem que, embora no seja simples, possvel e at inevitvel o questionamento deste discurso acabado pronto, institudo, ideolgico, morto e a construo do discurso contra-ideolgico mvel, pensante, instituinte, vivo. Trata-se da superao do discurso pautado na reproduo de setores insuspeitveis: na educao familiar e escolar, nos meios de comunicao de massa, nos hospitais psiquitricos, nas prises, nas indstrias. Um projeto de reabilitao psicossocial desmistificador traz de novo esta perspectiva de superao, de enfrentamento sem teoria acabada a priori, como uma fenda que possibilita a articulao entre o pensar e o agir. A perspectiva de estar na janela, vislumbrando a construo de um futuro instituinte e no institudo. A exemplo de Basaglia et alii (1985), sobre a porta aberta da instituio aberta, onde a porta aberta age, portanto, tambm sobre o psiquiatra como tomada de conscincia de seu grau de escravido diante de um sistema social que se mantm graas a executantes ignaros e silenciosos, acreditamos que as Janelas abertas do Santa Tereza, tanto reais quanto simblicas, convidam os trabalhadores e os usurios dos servios em sade mental participao e superao da histria do manicmio. Primeiro vem o sol, depois vem a chuva... Parafraseando uma moradora do Ncleo de Convvio do Santa Tereza, ao falar de um fenmeno no to natural, podemos dizer: primeiro veio o Juqueri, depois veio o Santa... O Hospital Psiquitrico de Ribeiro Preto (HPRP) o Santa Tereza ,1 subvencionado pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, surgiu na primeira metade da dcada de 1940, no momento em que a crtica psiquiatria brasileira girava em torno da superlotao dos ainda poucos, novos e j degradantes hospcios existentes no Brasil. Sob a interpretao de que a assistncia psiquitrica estava mal porque os hospitais estavam abarrotados de pacientes, o Santa Tereza veio compor o cenrio do fenmeno de desafogamento do macro-hospital psiquitrico de So Paulo: o Hospcio de So Paulo, posteriormente conhecido como o Juqueri, modelo deste gnero para a Amrica Latina. Segundo Cunha (1986), no Brasil de fins do sculo XIX, a tnica era o progresso respaldado pela centralizao de poder, que fez emergir, nas duas ltimas dcadas deste sculo, a construo de fbricas e, simultaneamente, dos hospcios, que conotavam simbolicamente o progresso que se expandia rapidamente. Nesse contexto, em 1898 o Juqueri foi fundado em So Paulo, capital, como instituio-modelo a propsito das relaes polticoJUL.-AGO. 2001

Esta denominao surge com o nascimento do hospital em 1944, devido s suas instalaes ficarem nas proximidades da Estao Santa Tereza da Companhia Mogiana de Estrada de Ferro (Saeki, 1994). A partir de 2001, o hospital passou a se chamar oficialmente Hospital Santa Tereza de Ribeiro Preto.

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econmicas de disciplinarizao da vida urbana, em geral, e de tratamento da loucura, em particular. Com o decorrer do tempo e por razes historicamente determinadas, o Juqueri perder-se-ia como excelncia, posto que, os argumentos que justificavam, no final do sculo XIX, a proposta unificadora e centralizadora estavam afastados e superados, no incio do sculo XX. A crtica da superlotao dos hospcios, que impulsionou a criao de colnias e hospcios espalhados por todo o interior do estado, desde fins da dcada de 1920 at a de 1950, retirou do Juqueri sua condio de primeiro e nico (Cunha, 1986). J na segunda dcada do sculo XX, a crtica ao hospcio brasileiro paradoxalmente faz proliferar este mesmo modelo, agora revestido pela ideologia da descentralizao que, embora aparentemente antagnica centralizao, no contraditria do ponto de vista da padronizao do saber/poder psiquitrico. Ambas so verses de uma mesma ideologia dominante que subsidia e subsidiada pelo discurso mdico psiquitrico incipiente. Conforme Cunha (op. cit.), trata-se das estratgias de passagem do indivduo para a sociedade como objeto central da medicina mental. Isto ocorre no momento conveniente: a expanso do modelo de sociedade capitalista que, aliado ao higienismo e posteriormente ao eugenismo alienista, no prescinde de uma populao disciplinada no sentido ordeiro do termo. O Juqueri j no era o nico. Retomemos a histria de um dos filhos, considerando-se que os hospitais psiquitricos privados, no estado de So Paulo, so todos, ou na sua grande maioria, filhos do Juqueri, como tambm o so os pblicos (Figueiredo, 1988). Gonzalez et al. (1995) assim se referem ao Santa Tereza:
um macro-hospital fundado em 1944, com o objetivo explcito de diminuir a populao de pacientes existentes no Juqueri, e com instalaes fsicas adaptadas de um certo Patronato Agrcola que sediava o 3o Batalho da Fora Pblica do estado de So Paulo, a 6km do centro da cidade de Ribeiro Preto, com 48 alqueires de rea, 17.000m2 construdos e 1.513 internados no ano de 1967.

O Santa Tereza comeou funcionando como sucursal do Juqueri de onde foram removidos doentes e transferidos funcionrios (Saeki, 1994): os doentes, para desafogar o Juqueri; os funcionrios, devido dificuldade de novas contrataes de pessoal, possivelmente atrelada ao acesso das longnquas acomodaes do hospital e ao esgar do medo fortemente dissipado pela doena e pelo doente mental (Foucault, 1993). Posteriormente, alm de desafogar o Juqueri, o Santa Tereza passou a atender o municpio e regio, o que contribuiu para o seu prprio processo de superlotao. Estudo realizado por Contel et alii (1971) sobre as funes asilar e de renovao da populao hospitalizada no Santa Tereza, durante o 360
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ano de 1969, verificou o fato de o hospital funcionar em regime de superlotao, onde, com pequenas variaes, para cada alta ocorrida corresponder uma nova internao, concluindo-se que, naquele ano, em termos numricos, o hospital caracterizou-se mais pela funo de asilo do que pela funo de renovao da populao hospitalizada, sendo a funo asilar caracterizada pelo acmulo dos anos de permanncia real do paciente no hospital. Na dcada de 1960, o socorro superlotao dos asilos vem da privatizao da sade mental. Os internos do Santa Tereza foram redistribudos pelos hospitais particulares da regio, o que no impediu essa instituio de adentrar a dcada de 1970 com mais de mil pacientes, havendo a necessidade de novas medidas para a soluo dessa problemtica (Saeki, 1994). Os filhos do Juqueri tambm sofreram e muitos ainda hoje sofrem, uns mais flagrantemente, outros de forma mais velada, com a superlotao dos hospitais psiquitricos. A crtica estrutural superlotao prevaleceu, favorecendo o crescimento do arsenal de hospcios brasileiros at fins da dcada de 1970. No incio da de 1980, sob o efeito da redemocratizao do pas, do I Encontro Nacional de Trabalhadores em Sade Mental e da visita de Franco Basaglia, articularam-se os discursos e o enfrentamento crtico poltica nacional de sade mental (Figueiredo, 1988). Vale salientar que na dcada de 1980 a sociedade brasileira passou por questionamentos que caracterizaram uma fase de efervescente transio, ou seja, de um regime de ditadura militar de extrema represso poltica, imposto durante 21 anos (1964-85), para o chamado processo de redemocratizao do pas. Nesse contexto, os movimentos sociais, at ento rigorosamente reprimidos, articularam-se, fortalecendo suas bases e representaes. No mbito da psiquiatria, isto se deu atravs do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) e da repercusso da experincia basagliana, decisivos para o recrudescimento do processo de reforma psiquitrica brasileira, tanto na vertente contestatria quanto na mantenedora-modernizadora. No perodo citado, conforme Delgado (1992), a reforma do asilo e a ambulatorizao caracterizaram os esforos reformadores da psiquiatria em todo pas. Mas nem mesmo este reformismo conseguiu evitar a realidade crtica da superlotao e da ineficincia da assistncia psiquitrica. Sobre este aspecto, o autor considera que prprio dos ambulatrios psiquitricos estarem superlotados, com demanda reprimida vrios meses frente, e serem ineficientes para o manejo das situaes clnicas mais complexas, como as psicoses (idem, 1998). Em 1989, o projeto de lei 3.657-A, de autoria do deputado federal Paulo Delgado (PT-MG), que dispe sobre a superao progressiva dos hospitais psiquitricos e regulamentao das internaes, foi o divisor de guas entre defensores e opositores do repensar da psiquiatria brasileira. Naquela dcada, o Santa Tereza testemunhou uma outra
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Foi dentro do prprio Santa Tereza que na dcada de 1980 os trabalhadores desta instituio encamparam o questionamento sobre a desinstitucionalizao da assistncia para alm da reestruturao propugnada pelo reformismo da psiquiatria brasileira.
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As Residncias Assistidas so imveis da Cohab de Ribeiro Preto, locados por ex-pensionistas que assumem o oramento imobilirio. Trata-se de uma fase ps-penso protegida, onde o ex-interno do HPRP dispe de condies psicossociais de autogesto, sem mediao institucional (manicomial). O Santa Tereza conta, hoje, com trs Residncias Assistidas em funcionamento.

crise do hospital psiquitrico, com caractersticas diferentes da vivida pelo Juqueri meio sculo atrs. No era mais a queda de um macrohospital passvel de herdeiros-adeptos, mas a queda de um modelo que funcionava iatrogenicamente, sobre o qual j se tornara notria a grande limitao de possibilidades teraputicas. A dcada de 1990 testemunhou acontecimentos importantes para a psiquiatria, dentre os quais podemos destacar a conferncia realizada em novembro de 1990 em Caracas, na Venezuela, da qual resultou a Declarao de Caracas, que preconiza a reestruturao da assistncia psiquitrica do continente americano, cujo marco conceitual versa sobre a superao da tendncia hospitalocntrica e o resgate dos direitos dos doentes mentais. No Brasil, esta conferncia repercutiu favoravelmente, acelerando a soluo reformista (Basaglia, 1985), que determina uma ampliao estratgica no financiamento da sade mental pelo Sistema nico de Sade (SUS). Assim, os servios substitutivos passaram a ter remunerao sempre 20% superior do servio tradicional, o hospital psiquitrico (Gouveia, 1997). Paralelamente, aceleravam-se tambm os movimentos e experincias de desinstitucionalizao da psiquiatria, endossados pela atuao do MTSM por uma sociedade sem manicmio e da Luta Antimanicomial. A propsito da soluo reformista, Basaglia (1985) adverte sobre os riscos de outros interesses devidos obrigatoriedade de reestruturao do hospital psiquitrico frente impossibilidade de continuar excluindo o doente mental enquanto problema... na realidade tenta-se agora integr-lo nesta mesma sociedade. No livro citado, Gilli (1985) discorre sobre a presso do sistema geral perante o sistema institucional tradicional, como, por exemplo, o hospital psiquitrico, dizendo que essas instituies so malvistas perante a economia de mercado porque constituem um sistema produtivamente inoperante: A presso do sistema geral diante do hospital psiquitrico destina-se, assim, a obter uma maior eficincia: maior nmero de altas, doenas mais curtas, resultados mais seguros. Sob tais vociferaes (do ponto de vista dos interesses mantenedores da instituio) e/ou sobre o engatinhar da prtica psiquitrica contestatria no pas (do ponto de vista dos interesses questionadores da instituio), o Santa Tereza, a exemplo de outros hospitais psiquitricos brasileiros, d incio sua reestruturao tendo como orientao a verso contestatria2 que preconiza a reduo do espao asilar, o fortalecimento do espao teraputico reabilitador e conseqente estmulo criao de vnculos extra-hospitalares para os internos. A reduo do espao asilar do Santa Tereza conta com as experincias do Ncleo de Convvio, da Vila Teraputica, das Penses Protegidas, das Residncias Assistidas3 e da nova perspectiva de articulao dos servios em sade mental na comunidade, que fundamenta todos esses projetos. O Ncleo de Convvio foi instaurado em 1983, de forma experimental, e validado no ano seguinte, atendendo um grupo de 15

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a vinte pacientes crnicos masculinos. Posteriormente, passou a ser uma unidade mista, localizada em uma casa dentro do prprio hospital, porm, afastada do seu centro e aos cuidados de uma equipe multidisciplinar do HPRP. Em 1987, foi implementada a Vila Teraputica, constituda por cinco casas com infra-estrutura bsica, construdas em forma de vila, dentro do hospital, em uma rea tambm afastada das suas instalaes centrais, com capacidade para quatro moradores por casa, supervisionadas por uma equipe multiprofissional que mantm um membro efetivo como referncia para cada morador. Com o objetivo de fortalecer a contratualidade dos moradores, a experincia da vila incentiva vnculos extra-hospitalares atravs de atividades como passeios ao centro comercial da cidade, movimentao bancria e aquisio de bens materiais desejados, viabilizando, a exemplo do Ncleo de Convvio, as possibilidades contratuais concretas de satisfao e insero dos moradores na comunidade. Segundo Gonzalez et al. (1995), o projeto Penses Protegidas surgiu a partir dos resultados satisfatrios obtidos com a Vila Teraputica, onde os moradores demonstraram colaborao e interesse na mudana. Busca-se a reinsero no s dos hbitos e costumes sociais nos pacientes, mas tambm a reinsero geogrfica, instalando-se na cidade e preconizando a desmistificao do estigma dos pacientes atravs da reduo do vnculo institucional, ao mesmo tempo que incentivando vnculos extramuros. Aps negociaes de ordem legal, iniciadas em 1988, e com o apoio da sociedade civil, em abril de 1992 este projeto foi aprovado pela consultoria jurdica da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e posto em prtica em setembro daquele mesmo ano com a primeira Penso Protegida. Atualmente so trs casas que abrigam no mximo quatro pessoas cada, localizadas em bairros diferentes da cidade com o propsito de evitar a formao de localidades (guetos) manicomiais. As Penses Protegidas so unidades localizadas fora do espao asilar, na comunidade, cujo objetivo proporcionar abrigo aos expacientes egressos do HPRP, abandonados sociais, sem sintomatologia psiquitrica grave. Tambm contribuem para a ampliao do espao concreto na busca da vinculao extra-hospitalar destes ex-pacientes com participao da comunidade. Os pensionistas, moradores das Penses Protegidas, so os ex-pacientes do hospital que permaneceram asilados por longos perodos, por razes essencialmente no-mdicas, ausncia de recursos sociais de apoio, abandono familiar e comprometimento de sua capacidade produtiva (idem, ibidem). Para Alves (1996), flagrante a dvida social impagvel para com as pessoas internadas por longo tempo nos hospcios brasileiros, causada pela ausncia de polticas pblicas que as beneficiem, formando a chamada clientela cativa, sendo que dos cerca dos 77 mil leitos em hospitais psiquitricos (do Brasil), estima-se que vinte mil encontremse ocupados por clientela dita cativa, ou seja, pessoas que, sem
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necessidade de permanecer internadas, esto impossibilitadas de alta por falta de apoio familiar e social. Assim, o projeto Penses Protegidas do Santa Tereza favorece o debate e contribui para a transformao da prtica psiquitrica, uma vez que se encontram asiladas, somente nos servios pblicos, 2.500 pessoas. Estas, somadas s dos servios privados, alcanam a margem dos dez mil, apenas no estado de So Paulo (Secretaria de Estado da Sade, HPRP, 1998). Segundo avaliao da diretoria do HPRP (1998), o projeto Penses Protegidas inova em relao s prticas anteriores porque: rompe com a exclusividade das internaes e fortalece a necessidade de servios fora da instituio; possibilita a desvinculao do usurio com o hospital; busca resgatar mais os aspectos positivos dos pacientes, vistos a priori como pessoas e no apenas pacientes; viabiliza-se de forma menos onerosa, uma vez que o custo da assistncia dispensada ao pensionista reduzido, se comparado com o asilar (o custo por paciente-dia institucionalizado, conforme referncia de fevereiro de 1998, de R$52,56, enquanto o custo por pensionista-dia equivale a R$10,21); amplia a condio de cidadania atravs da alta e incentivo desvinculao hospitalar/vinculao comunitria e a perspectiva de independncia socioeconmica devido articulao entre o projeto e os servios da comunidade. Como deficincia mais significativa foi identificada a dependncia de polticas pblicas para alocao dos escassos recursos, porm a conquista mais importante a possibilidade concreta de insero social de uma clientela asilada, o que positivo do ponto de vista tcnico, administrativo e econmico. O Santa Tereza conta hoje (1998) com trs Penses Protegidas geridas por sociedades civis filantrpicas sem fins lucrativos, contratadas pelo estado atravs de processo licitatrio pblico. A vivncia dos pensionistas acompanhada por um orientador (um por penso protegida) e os servios gerais contratados so supervisionados por uma equipe multiprofissional do Santa Tereza. O atendimento em sade d-se atravs da rede ambulatorial do municpio. Os orientadores so pessoas voluntrias da comunidade que se dispem a articular a vivncia dos pensionistas ao acompanhamento da equipe do hospital. Para fins de interlocuo, os orientadores participam de reunies peridicas no HPRP com a equipe que coordena o projeto. Vale salientar que esta trajetria percorrida pelo Santa Tereza foi, enquanto processo, cerceada por avanos e retrocessos que atestam ainda hoje a atualidade da verificao de Saeki (1994), no que tange existncia simultnea de bolses institucionais com caractersticas manicomiais e espaos em prol da superao do asilo. Estudo realizado por Zerbetto et alii (1999), sobre a desinstitucionalizao, segundo a experincia do Movimento de Luta Antimanicomial de Ribeiro Preto, demonstra que o Santa Tereza 364
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considerado locus de importante reflexo e ao, em que as Penses Protegidas so constituintes de discretas transformaes no sistema de sade mental do municpio, com o que concordamos, pois cremos que contribuem para construir uma outra histria da assistncia em sade mental, que pode ser tanto mais teraputica quanto mais tica e tanto mais real quanto mais comprometida com a condio dos chamados doentes mentais em via de desinstitucionalizao. Janelas do Santa Tereza O mtodo que utilizamos foi o estudo de caso, com o objetivo de apreender a especificidade do processo de reabilitao psicossocial do Santa Tereza, no que tange ao projeto Penses Protegidas. Inicialmente, encaminhamos solicitao Comisso de tica Mdica (CEM) do hospital para efetuarmos as entrevistas, obtendo autorizao, com a exigncia de resguardarmos os artigos 123 e 127 da CEM, que versam sobre a anuncia dos envolvidos quanto ao uso do gravador, para registro dos dados e sobre a necessidade de protocolarmos a pesquisa junto ao corpo deliberativo do hospital. Seguindo tais orientaes, a pesquisa foi protocolada sob nmero 003156-HPRP, em 14 de agosto de 1998, data da aprovao. Do total de dez pensionistas, sete (70%) participaram desta anlise e dentre o total dos trabalhadores que compem a equipe de acompanhamento do Projeto (sete), apenas quatro (57%) foram por ns entrevistados. Estes nmeros demonstram a indisponibilidade de contatar o total dos sujeitos envolvidos no processo investigado, devido s suas alegaes de horrios de trabalho e de outros compromissos, no dispondo de tempo para participar das entrevistas. O critrio para incluso na pesquisa era representar um dos plos investigados, ou seja, ser pensionista ou trabalhador da equipe multiprofissional deste projeto. Utilizamos para coleta de dados a observao participante e entrevistas semi-estruturadas, que foram gravadas e transcritas com o consentimento dos participantes. Cada entrevista teve durao aproximada de cinqenta minutos, sendo os trabalhadores da equipe entrevistados no prprio local de trabalho e os pensionistas em suas casas, ou seja, nas penses. Procedemos anlise segundo o pensamento brasileiro em sade mental, de tradio basagliana, tendo como ponto principal a compreenso tico-poltica de desinstitucionalizao. Transcrevemos os relatos procurando tecer interlocuo com a literatura estudada e com consideraes possveis, a partir do nosso olhar. Identificamos, para preservao do anonimato dos entrevistados, os pensionistas com a letra P (de pensionistas) e os trabalhadores da equipe em sade mental do Santa Tereza com TSM (de trabalhador de sade mental), seguidos de um nmero seqencial (1, 2, 3 etc.). Para efetuarmos a anlise, partimos do pressuposto de que todo processo engendra em
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seu bojo possibilidades e limites sobre o que buscamos apreender ao olhar dos participantes do projeto Penses Protegidas do Santa Tereza, tais possibilidades e limites desse projeto. Moradores do projeto Penses Protegidas do Santa Tereza O projeto Penses Protegidas conta atualmente com trs casas localizadas em diferentes bairros da cidade de Ribeiro Preto, abrigando cada uma delas, no mximo, quatro moradores, que possuem em mdia 27 anos de hospitalizao e 57 anos de idade. Os moradores do projeto quando questionados sobre o fato de terem morado no hospital e agora estarem residindo em uma casa na cidade, responderam unanimemente que notaram diferena de um lugar para o outro; sendo que seis (85,7%) disseram que esta mudana significou desenvolvimento possibilidades apesar das dificuldades limites. Como limites citaram o acmulo dos pertences (mveis e eletrodomsticos) de trs ou quatro pessoas para uma s casa; a falta de conhecimento dos lugares para sua locomoo e a soberba que parte das pessoas da rua tm (P-2). Trata-se do preconceito das pessoas com o chamado doente mental, asilado ou no, visto que o estigma deste diagnstico rotula a existncia de quem o portou: Dificuldade que estamos muito abarrotados com tudo isso aqui, porque eu fui comprando tudo, e todos foram comprando para quando mudarmos para a casa da Cohab (P-1). Este depoimento mostra a perspectiva de autogesto psicossocial referida pela pensionista, quando manifesta o desejo de, posteriormente, mudar-se para a Residncia Assistida, onde espera encontrar maior autogerncia e desvinculao institucional. Os limites ou dificuldades dos moradores dividem-se basicamente em estruturais e ideolgicos. Os estruturais referem-se escassez de imveis, o que ocasiona a superlotao das penses com o acmulo de bens materiais de trs ou quatro pessoas em uma s casa (geladeiras, televisores, foges etc.). Os limites ideolgicos podem ser internos ou externos. Os internos partem do pessoal do prprio hospital o que ser discutido adiante e os externos so aqueles advindos da comunidade, como, por exemplo, a soberba, a viso estigmatizante do paciente psiquitrico como doido, irresponsvel. Em detrimento dessa viso, o orientador age mediando o impacto das relaes extramanicomiais. Segundo os moradores, as conquistas no mbito ideolgico externo, ou seja, na comunidade, alcanaram maior xito do que as estruturais. Isto ocorre devido ao aspecto econmico determinante e dependncia de deliberaes das polticas pblicas de sade que caracterizam os limites estruturais, enquanto que os ideolgicos relacionam-se predominncia da cultura manicomial que vem sendo transformada a expensas das experincias exitosas de desinstitucionalizao no Brasil e em outras localidades. 366
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A via de enfrentamento das dificuldades encontradas parece-nos intrinsecamente relacionada com o modo de organizao do sistema de sade e com as verbas destinadas ao mesmo. O modo de organizao pautado em um modelo descentralizado de sade, com nfase na interao na comunidade, e a viabilizao real de verbas para essa finalidade corresponderiam superao dos limites estruturais e ideolgicos, pois s assim teramos recursos humanos e materiais em condies de operacionalizao favorvel desinstitucionalizao ticopoltica e assistencial. Sabemos que essa via, embora propugnada pela Conveno de Caracas (1990), encontra muitos obstculos pela pretenso de mudanas nos aspectos convencionais de poltica, economia e cultura a que est habituado o modelo hospitalocntrico. Com relao s possibilidades ou desenvolvimento, os pensionistas mencionaram: o inter-relacionamento com outras pessoas normais; a superao do esgar do medo; ir e vir sem vigilncia; responsabilizar-se por seus prprios atos e exercer seu direito de cidadania (j to desgastado nos discursos reabilitadores):
Viver no meio de muitas pessoas, ir pela rua e no ser apanhado pela polcia, ter documentos, mostrar sua identidade, porque, antigamente, pegava um paciente doente mental na rua, a pronto, j pegava a polcia e levava pro Santa Tereza (P-3). Encontrar o pessoal na rua, e eu sou que nem eles, no sou diferente, ningum ter medo, pensando que doente (P-4). Ter liberdade. A gente vai dormir a hora que quer. A hora que quer no que eu tomo remdio s vinte horas que s oito da noite. Mas a o dia que a gente quer ficar at mais tarde na televiso, a gente fica. E a a gente sai, a gente areja a cabea (P-5). Cidadania ser cidado da cidade... sair, ter liberdade, no tem aquela pessoa que pune a gente, que t ali: a gente no pode sair para lugar nenhum. Fica punindo a gente. E a gente tendo cidadania, a gente t na liberdade. A gente no pode fazer tudo que a cabea d, tudo o que a cabea manda a gente fazer a gente no faz, mas a gente livre. A gente no tem ningum atrs da gente: voc no vai ali, voc no vai l, faz isso, faz aquilo (P-5).

A noo de cidadania, segundo os pensionistas, atrela-se idia reiterada enfaticamente de liberdade, podendo estar relacionada condio anterior hospitalocntrica limitada aos muros da instituio e conseqente confinamento. Com relao ao questionamento sobre seu retorno para o hospital, todos responderam negativamente (No. Deus me livre! Pra l eu no quero voltar mais, Deus me livre). Notamos o alargamento do mundo
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vivido pelos pensionistas que, mesmo encontrando obstculos, optam pelo seu enfrentamento em vez do retorno ao condicionamento manicomial, distinguindo o mundo de dentro e o mundo de fora do hospital e desejando viver os novos desafios que fazem a experincia extramuros. Slavich (1985) destaca, como maior desafio na desinstitucionalizao de pacientes psiquitricos, a construo da margem de liberdade, que consiste na possibilidade de autogerncia da prpria vida, onde a contestao individual o grande avano. Sobre esta perspectiva possvel estabelecermos um elo com o depoimento a seguir, em que o pensionista expe seus gostos e indaga sobre os gostos de outrem:
Eu ligo meu rdio, toda vida gostei de msica, l no Santa (na Vila Teraputica) e aqui. Eu distraio mesmo com meu rdio. Elas tm mania de ir em baile, vai no baile, come um salgadinho e corre vm embora, nem dana nem nada, nem diverte. Isso que o divertimento delas. Eu no sei que distraimento esse que vai no baile s 6:00h e volta 7:30h da noite (P-2).

Os discursos apreendidos denotam a superao do asilo e a luta por uma transformao da condio dos pacientes psiquitricos, que antes participavam apenas marginalmente, at de suas prprias vidas, e agora tornam-se sujeitos falantes. Talvez seja esta a margem real aparandose as instrumentalizaes ideolgicas do processo de poder verdadeiramente conquistado pelos pacientes psiquitricos, pois assim abre-se a possibilidade da disseminao entre eles da descoberta da contradio entre a instituio e o doente. Deflagra-se a crise do modelo hospitalocntrico e da lgica que inviabiliza o sujeito social participativo, podendo esta crise acelerar a transformao do referido modelo (Slavich, 1985). A possibilidade de participao efetiva seja individual e/ou coletiva, sobre a prpria vida e acontecimentos externos da pessoa acometida por sofrimento psquico o fundamento sobre o qual se baseia esta investigao: podemos considerar que a experincia das Penses Protegidas tem contribudo para a lenta retomada do poder de contestao individual de pacientes asilados por longo perodo de tempo. Os resultados levam-nos a verificar que o Santa Tereza, atravs das Penses Protegidas com o preceito de desvinculao institucional e simultnea vinculao pessoal-social do morador, vem contribuindo para a reconstruo da sua contestao individual enquanto micropoder e para a desconstruo do macropoder do institucionalismo psiquitrico e assim para a reinveno dos servios de sade mental e redefinio do usurio desses servios. Considerando a perspectiva de processo, apreendemos como potencializador das possibilidades a mesma via de enfrentamento dos limites: a transformao do modo de organizao de uma lgica 368
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hospitalocntrica para uma rede de assistncia comunitria de abordagem psicossocial e a efetivao dessa transformao, atravs do destino de verbas e prioridades, levando superao dos limites e ao fortalecimento das possibilidades identificadas, que contribuem para um favorvel enfrentamento da condio do paciente asilado. Equipe de trabalhadores em sade mental do programa Penses Protegidas do Santa Tereza O projeto Penses Protegidas acompanhado por uma equipe multiprofissional, composta por dois diretores (um tcnico e outro administrativo), um psiquiatra, um enfermeiro, um assistente social e dois terapeutas ocupacionais que atuam em parceria com o orientador de cada penso e com a rede municipal de sade. No que tange a essa equipe, buscamos apreender o significado advindo de ser participante do processo e as possibilidades e limites vivenciados. Com relao significao, foi unnime a satisfao dos trabalhadores envolvidos. A este respeito dizem que, embora seja um trabalho muito difcil porque exige tempo e recursos, gratificante presenciar os resultados positivos:
Ver os moradores conversando um com o outro, com a equipe porque no incio eles nem conversavam entre si; o resgate da cidadania, virar gente e j comear a pedir, falar, ter voz, isso tambm anima a gente, porque a gente v resultado positivo. Apesar de muito difcil, a gente tem visto resultado. Eles j reclamam, antes s balanavam a cabea, hoje tm opinio prpria (TSM-2).

O depoimento ajuda a avaliar o benefcio da margem de liberdade e da contestao individual, j citados (Slavich, 1985), com relao ao ganho para os pacientes h muito tempo asilados, que hoje reclamam, quando antes s balanavam a cabea (P-1).
Agora eles so gente. Aqui (no Santa Tereza) eram esquecidos, eram ignorados, nmero no sei quanto ou registrados por apelidos. Ento a gente comea aqui uma fase inicial de tirar a documentao. Voc precisa ver que interessante, como eles se sentem gente de ter na mo aquela identidade, de ter conta em banco, de ter o benefcio (financeiro). Agora l fora, andar de nibus, ir ao banco, porque a j vai at sozinho. Conversa com vizinho, pede ajuda quando precisa. difcil, mas a gente v resultado sim (TSM-2). Eu fico muito satisfeita. Eu tenho uns colegas que trabalham na mesma funo que a minha em outros locais e eles no percebem isso, eles falam: esse hospital no muda. Ento eu conto para eles que o nosso trabalho diferente. Eles no gostam do local onde trabalham porque no tem nada de novo e aqui preenche a gente
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ver as mudanas nos pacientes. No incio eu achava que no teria esse resultado, mas agora estou vendo que tem mesmo. Hoje eu vejo que tem uma mudana, s que colegas meus que trabalham em pavilhes no vem isso. Foi um processo de resgate de identidade, quer dizer: h quantos anos estavam aqui e ningum nunca descobriu o registro civil destas pessoas. Esse processo mexeu com todos ns, comeou outra vida, outro trabalho (TSM-3).

Ainda sobre a significao, obtivemos discursos comprometidos com a solidariedade em resgatar pessoas marginalizadas pela excluso psicossocial agora eles so gente e comprometidos com a satisfao profissional por fazerem algo que contribui, favoravelmente, com os que necessitam da assistncia em sade mental. Com relao s possibilidades e aos limites, os relatos oscilaram, em ambos os casos, entre consideraes centradas em questionamentos polticos e outras voltadas para uma neutralidade pautada em justificaes lineares do processo. Como possibilidades, a equipe destacou: vontade poltica com relao ao comprometimento da direo da instituio em encampar o processo; a insero geogrfica das penses na comunidade; o acolhimento da comunidade; a solidariedade pela superao da resistncia gerada com a cultura manicomial; as mudanas positivas do comportamento dos ex-asilados; o fato de desenvolver trabalhos junto a grupos menores de pacientes; a desvinculao hospitalar dos exasilados atravs do seguimento dos servios da comunidade; o benefcio financeiro; o fato de os pensionistas estarem fora do hospital e inseridos cotidianamente na comunidade, com vizinhos e usufruindo de servios como padaria, supermercado, igrejas. Trata-se basicamente do processo de desinstitucionalizao do expaciente psiquitrico e da retomada gradual ao mundo externo, atravs da sua insero geogrfica e sociopoltico-cultural, atravs do uso dos servios comunitrios, com vista ampliao do poder contratual do pensionista. Esta ampliao torna-se o indicador sensvel/passvel de verificao da legitimidade da reabilitao de fato e no apenas da soluo reformista travestida, posto que o que seria reabilitar seno reconstruir, aumentar o poder contratual do usurio? Criar as condies de possibilidade para que um paciente possa, de alguma maneira, participar do processo de trocas sociais? (Kinoshita, 1996). No que tange aos limites, os trabalhadores da equipe do HPRP citaram: a cultura manicomial fortemente disseminada, o que gera resistncia ao processo por parte de funcionrios e pacientes-internos; a escassez de casas para instalao de lares abrigados (casas da Cohab) para que haja transferncia dos pensionistas para as mesmas, deixando as penses para outros moradores do Santa Tereza, e assim sucessivamente; o acompanhamento espordico, assistemtico: falta um acompanhamento sistemtico, porque o pessoal acompanha 370
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enquanto tem problema (TSM-2); o forte vnculo hospitalar dos pensionistas, devido longa permanncia no hospital.
Cheguei aqui (HPRP, dcada de 1960), fiquei assustadssima porque era um campo de concentrao. Era um ptio masculino e outro feminino, no como agora, que j tem pequenos pavilhes, individualiza mais. Ento isso aqui atualmente (o processo de reabilitao psicossocial) um resultado significativo, voc v que o pessoal j tem o seu canto, j se conhece melhor, vive em grupo, sai sozinho, faz compra, vai ao baile (TSM-2). Uma limitao a cultura manicomial, muito antiga: que tem que morar aqui dentro, que uma loucura pr l fora, que aqui no falta comida, no falta nada e l fora tem bandido, a gente escuta isso dos prprios funcionrios (TSM-3). A vontade poltica ajuda e facilita porque tem um grupo que tem vontade e quer que as coisas melhorem, mas a grande maioria no, acha que tem que ser como est e queixa-se muito, isso dos funcionrios (TSM-1).

Aqui os fios condutores, a tica e a cidadania, esbarram nas dificuldades de uma sociedade muito desigual e tradicionalmente institucional. Seus integrantes recomeam, todo dia, um trabalho rigoroso de conquista de direitos, muitos j garantidos em teoria. O processo constri-se desconstruindo-se, evidenciando avanos, recuos e ainda muita distncia entre a teoria e a prtica, no mbito da sade e sade mental brasileira. Mas essa distncia pode potencializar a transformao, atravs da construo do discurso contra-ideolgico pautado em uma tica de solidariedade que contribua para a aproximao entre esses plos. A equipe de trabalhadores do Santa Tereza identifica a reinsero psicossocial dos pacientes como um resultado positivo e propulsor do processo. E que a existncia de dificuldades limita o alcance e a velocidade das conquistas, mas no impede o movimento que contribui para uma nova forma de assistncia em sade mental. Concluso Tecer consideraes finais significa situar o contrato estabelecido entre o observador (tanto o autor, quanto o leitor), o objeto de estudo e o objetivo proposto. Situar tal contrato sobre o processo de reabilitao psicossocial do Santa Tereza significa falarmos de uma histria nova da assistncia psiquitrica. Esta inscreve-se, a exemplo das experincias congneres de mbito nacional, em uma perspectiva em que no se pode omitir os limites, mas tambm no se pode negar as discretas,
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porm significativas, possibilidades reais, que tm contribudo para a redistribuio do princpio bsico de cidadania, enquanto ampliao do poder contratual e da margem de liberdade dos chamados doentes mentais. Podermos constatar vias reais de desinstitucionalizao hoje na psiquiatria local e nacional o que nos faz acreditar na possibilidade da reconstruo da assistncia em sade mental e o que nos impulsiona a lutar por ela. A reconstruo dialtica da prtica negada, alterada e superada, em que potencializa a ao em prol da satisfao das partes envolvidas e do poder contratual dos pacientes psiquitricos. Esta reconstruo pauta-se, imprescindivelmente, em um olhar que transcende a especificidade tcnica, mas a esta se alia construindo um pensar/fazer que alm de tcnico tambm tico-poltico e, assim pode e deve ser solidrio e responsavelmente comprometido. As Janelas do Santa so seus olhos... antenas que delineiam o processo de reabilitao psicossocial dessa instituio, um dos filhos do Juqueri, que hoje soma-se mudana de paradigma que busca a negao de qualquer atavismo institucional. Esta transformao constrise no mais desafogando instituies, muros de concreto e argamassa circunscritos em reas predeterminadas margem da cidade e cidadania, mas desafogando pessoas dos muros do abandono e da violncia, desafogando-as da dor dos sofrimentos e decepes a que somos todos susceptveis (Mattos, 1989). Em janeiro de 1979, Marilena Chau citou Drummond quando conclua a apresentao do livro de Ecla Bosi (1994), reiterando o voto contra a opresso que afoga os socialmente pequenos. Voto que oportunamente aqui resgatamos e tambm reiteramos, como que refazendo o caminho que uma outra palmilhara, e que encheu seu corao de alegria ao ouvir, num canto esquecido de todos, uma voz que tambm se lembrava (idem, ibidem). As Janelas do Santa, hoje, contribuem para a construo deste caminho que, refeito, encher o corao de alegria de muitos que por tanto tempo l estiveram e de muitos que ainda esto num canto esquecido de todos.

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Recebido para publicao em maro de 2000. Aprovado para publicao em junho de 2000.

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