Perihal: Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek (SIP) Kepada Yth

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu

Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joni Miller

Alamat : Jl. Raya Lubuk Gaung RT. 012 Kel. Lubuk Gaung Kec. Sungai Sembilan

Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Tempat Praktek pada:

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Sungai Sembilan

Alamat : Jl. Raya Lubuk Gaung No. 14 Kel. Lubuk Gaung

Kec. Sungai Sembilan

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi di instansi tersebut diatas, bersama ini saya
lampirkan:

1. Surat Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek (SIP)

2. Surat Izin Praktek (SIP) Asli yang akan di cabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian yang Bapak/Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.

Dumai, 26 Februari 2022

Hormat Saya

( dr. Joni Miller)