Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

SELEKSI MANDIRI UNS TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa,
saya:

Nama Orangtua/ Wali (sesuai KTP) : Rois Wibowo


Nomor Induk Kependudukan : 3521130406720002
Alamat domisili : Tempursari Timur, Rt 02/03 Tambakboyo,
Mantingan, Ngawi, Tambakboyo, Kec.
Mantingan, Kab. Ngawi, 63260
Pekerjaan : Pedagang/Wiraswasta

Orangtua/ Wali dari :

No. Pendaftaran : 1312216419


Jalur Masuk : Seleksi Mandiri Jalur Tulis UNS Gelombang 2
Nama lengkap ( sesuai ijazah ) : Rara Fatimah Azzahro
Tempat & Tanggal Lahir : Ngawi, 12 Dec 2002
Nomor Induk Siswa Nasional : 0021889552
Sekolah : SMAN 1 GONDANG

Bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) sebesar

Program Studi Besaran SPI

S-1 Farmasi Rp. 50.000.000


S-1 Informatika Rp. 30.000.000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari
pihak manapun

…………., ……………, 2022


Orangtua/ Wali Siswa

Materai 10.000

( Rois Wibowo )

Anda mungkin juga menyukai