ny. h, 32 th
KeluhanUtama: Keluar darah dari jalan lahir
Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, tahun 2010 saat pasien berusia 22 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
Tidak pernah
Status Ginekologis
Abdomen
Inspeksi : Datar, scar (-)
Auskultasi : BU (+) 12x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), TFU tidak
teraba
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen
Genitalia Eksterna
Inspeksi/palpasi : vulva dan uretra tenang, perdarahan aktif (-)
Genitalia Interna
Inspekulo :
Vagina : Ruggae (-), massa (-), laserasi (-), tampak darah dan jaringan
di introitus vagina
Porsio : Porsio livide, licin, OUE terbuka, tampak darah dan jaringan
berwarna merah keluar dari OUE, fluor (-), polip (-), massa (-)
VT : Porsio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan keluar dari OUE,
nyeri goyang porsio (-). Uterus sebesar telur bebek, arah
retrofleksi, konsistensi lunak, mobile, nyeri (-). Adneksa kiri
dan kanan tidak teraba. Parametrium kiri dan kanan lemas.
Kavum douglas tidak menonjol, nyeri goyang (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Perifer Lengkap
Hb : 11,9 gr/dl
Ht : 36%
Leukosit : 7.100/uL
Trombosit : 218.000/uL
2. Hemostasis
Masa perdarahan : 2 menit
Masa pembekuan : 2 menit
3. Faal Hati
SGOT : 32 mg/dl
SGPT : 18 mg/dl
4. Faal Ginjal
Ureum : 7 mg/dl
Creatinin : 0,7 mg/dl
Protein urin : (-)
5. Imunoserologi
HbsAg : Non Reaktif
HIV rapid test : Non Reaktif
G3P2A0H2 hamil 11-12 minggu dengan perdarahan pervaginam ec abortus insipiens
1. Hemodinamik stabil
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan perdarahan
2. Rencana tindakan
15/9/2020
Ny. S, 30 th, 155 cm, 61 kg
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan keluar air-air sejak 6 jam SMRS
Riwayat penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan keluar air-air yang membasahi celana dalamnya. keluar air-air
tandpa disertai lendir darah. Pasien tidak merasakan adanya nyeri perut yang menjalar
ke ari-ari. Pasien menyangkal sebelumnya berhubungan dengan suaminya atau riwayat
trauma seperti terjatuh. Gerakan janin dikatakan aktif, gerakan janin mulai dirasakan
ibu sejak usia kehamilan 4 bulan hingga sekarang. HPHT 21 Desember 2019, TP 28
Septermber 2020.
Pasien memeriksakan kehamilan ke dokter sebanyak 4 kali, dikatakan janin
dalam keadaan baik. Selama hamil riwayat tekanan darah tinggi tidak ada, demam,
keputihan dan keluhan gigi berlubang tidak ada.
Riwayat Hamil Muda
Mual dan muntah ada, tidak mengganggu aktivitas,tidak pernah mengalami perdarahan dari
jalan lahir. Demam tidak ada.
Riwayat Hamil Tua
Pada saat hamil tua, keluhan tekanan darah tinggi tidak ada, tidak ada keluhan mual,muntah,
penurunan nafsu makan dan perdarahan dari jalan lahir.
Prenatal Care :
Pasien kontrol kehamilan sejak usia kehamilan 3 bulan di dokter sebanyak 4 kali, dikatakan
keadaan janin baik.
Riwayat Minum Obat :
Pasien mengkonsumsi multivitamin dan tablet asam folat dari bidan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (-), DM (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), alergi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit hipertensi, riwayat kencing manis, asma, dan penyakit jantung dalam
keluargatidak ada.
Riwayat Haid :
Menarche usia 14 tahun, siklus teratur 28 hari, selama 6-7 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari,
nyeri haid (-).
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/Abortus: G3P2A0H2
1. Laki- laki/ 2014 / spontan pervaginam/ bidan/ cukup bulan/ BBL 3100 gr/ Hidup
2. Perempuan/ 2016/ SC/ SpOG/ cukup bulan/ BBL 3000 gr/ hidup
3. Hamil saat ini.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frek. Nadi : 88x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,90C
Gizi:
TB : 155 cm
BBH : 61 kg
BBSH : 49 kg
IMT : 20,4 kg/m2(normoweight)
Kepala:
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
Paru: dalam batas normal, vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung: dalam batas normal, S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai (-/-)
STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Kloasma Gravidarum tidak ada.
Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae, mammae tidak membesar dan menegang,
keluar colostrum secara spontan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (-), sikatrik (-)
Palpasi :
Leopold I : Fundus uteri 3 jari di bawah procesuss xyphoideus, teraba massa lunak, bulat
dan tidak melenting (kesan bokong), TFU : 30 cm
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan(pu-ka) dan teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kiri.
Leopold III : Teraba massa bulat, keras, melenting (kesan kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP
TFU : 30 cm
TBJ(Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155 (30-11) x 155 = 2.945 gram
His :-
Auskultasi : DJJ : 145 x/ menit, di punggung kanan, di bawah pusat.
Genitalia
Inspeksi : bloody show (-), v/u tenang.
VT :
Janin:
Presentasi : Kepala
Station : belum masuk PAP
Ketuban : Negatif
Portio:
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 0 cm
Penipisan :0%
Arah sumbu : Sulit dinilai
Panggul dalam :
Promontorium : tidak teraba
Linea inominata :teraba 1/3 1/3
Sakrum :konkaf
Spina ischiadika : tumpul
Arkus Pubis : >90°
Os. Koksigis : mobile
PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. Darah Perifer Lengkap
Hb : 12,8 gr/dl
Ht : 39%
Leukosit : 7.800/uL
Trombosit : 168.000/uL
7. Hemostasis
Masa perdarahan : 4 menit
Masa pembekuan : 3 menit
8. Imunoserologi
HbsAg : Negatif
HIV rapid test : Non Reaktif
Rapid test : Non Reaktif
DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0H2 hamil 38-39 minggu, aterm ketuban pecah dini
Janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala
TERAPI / SIKAP
- Hemodinamik ibu-bayi stabil : Observasi KU, tanda vital, his, djj/ jam
- Cegah infeksi : Injeksi cefotaxime 1 gram/12 jam IV
- Rencanakan terminasi
15/9/2020 bedah
An. YS, 14 th, 150 cm, 44 kg
Primary Survey
• Airway and cervical control
a. Objective:
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
Suara nafas tambahan gurgling, snoring, stridor tidak ada
Penilaian kecurigaan trauma servikal
b. Assessment:
Airway clear, tanpa tanda-tanda trauma servikal
Breathing and ventilation
a. Objective
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, , retraksi (-), respiratory rate 24 kali/menit.
Palpasi : krepitasi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikular (+/+)
b. Assessment
Ventilasi dan pengembangan paru baik
Disability
Objective
Glasgow coma scale (GCS):
Eyes: dapat membuka mata dengan perintah (E4)
Verbal: dapat menjawab pertanyaan dengan baik (V5)
Motorik: gerakan mengikuti perintah (M6)
GCS 15
Refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm
Motorik 5 5
5 2
b. Assessment
Hasil mini neurologis baik
Exposure
Objective
Suhu aksila 36,7 °C
Baju pasien dibuka
b. Assessment
Hipotermi (-)
c. Action
Pasien diselimuti
Secondary survey
Keluhan utama
Nyeri pada tungkai kanan
RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri pada tungkai kanan setelah menabrak sebuah mobil yang terparkir
dengan kecepatan tinggi menggunakan sepeda motor. Saat terjatuh, kaki kanan pasien
tertimpa sepeda motor pasien. Nyeri terutama saat menggerakkan tungkai kanan. Tidak ada
terbentur pada bagian kepala atau leher. Mual muntah (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 92x/menit
Suhu : 36,7ºC
BB : 44 kg
Status generalis :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Pemeriksaan Toraks
Paru (Dalam batas normal)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)
Status Lokalis
Regio cruris dextra
Look : tidak tampak luka, deformitas (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), nadi perifer teraba, akral hangat
Move : ROM terganggu
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 15,6 g/dL
Leukosit : 13.300 /µL
Ht : 46,8 %
Trombosit : 249.000 /µL
PT : 13,8 sec
aPTT : 33,6 sec
Rontgen cruris :
Tampak diskontinuitas tulang pada sepertiga proksimal tibia dekstra
Diagnosis :
Fraktur tertutup sepertiga proksimal tibia dekstra
Tatalaksana :
Pembidaian
IVFD RL 20 tpm
Rencana ORIF
15/9/2020 bedah
Primary Survey
• Airway and cervical control
a. Objective:
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
Suara nafas tambahan gurgling, snoring, stridor tidak ada
Penilaian kecurigaan trauma servikal
b. Assessment:
Airway clear, tanpa tanda-tanda trauma servikal
Disability
Objective
Glasgow coma scale (GCS):
Eyes: dapat membuka mata dengan perintah (E4)
Verbal: dapat menjawab pertanyaan dengan baik (V5)
Motorik: gerakan mengikuti perintah (M6)
GCS 15
Refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm
Motorik 5 5
5 5
b. Assessment
Hasil mini neurologis baik
Exposure
Objective
Suhu aksila 36,7 °C
Baju pasien dibuka
b. Assessment
Hipotermi (-)
c. Action
Pasien diselimuti
Secondary survey
AMPLE
Alergi : riwayat alergi (-)
Medication : Konsumsi obat-obatan dan alkohol (-)
Past Ilness : riwayat penyakit (-)
Last Meal : 6 jam SMRS
Event : riwayat penyakit sekarang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis GCS : 15 (E4 M6 V5)
TTD : 130/70 mmHg
Pernafasan : 24x/menit
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,7ºC
Status generalis :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Pemeriksaan Toraks
Paru (Dalam batas normal)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung (Dalam batas normal)
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Status Lokalis
Regio antebrachii sinistra
Look : swelling, eritema, ekskoriasi
Feel : nyeri tekan, deformitas (-), krepitasi (-)
Move : ROM normal
Diagnosis :
Vulnus ekskoriatum et regio antebrachii dekstra
tatalaksana :
Irigasi luka dengan NaCl 0,9%
Ibuprofen 2x400 mg
Ranitidin 2x150 mg
19/9/2020 VK
Ny. P, 38 th, 155 cm, 70 kg
KU : sesak napas
Pasien datang dengan penurunan kesadaran disertai sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 8 jam
SMRS. Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Sesak napas semakin memberat. Tidak ada keluhan
nyeri ulu hati, kejang, mmual muntah, pandangan mata kabur sebelumnya. Tidak ada irwayat
hipertensi dalam kehamilan sebelumnya. Pasien rutin memeriksakan diri ke bidan 4x selama
kehamilan. Kaki pasien bengkak sejak 1 bulan SMRS. Sebelum dirujuk, pasien sedang dipantau
persalinan dengan pembukaan 3 cm. Demam, nyeri perut dan keputihan berbau disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
Vital Sign:
Tekanan Darah : 150/11 mmHg
Frek. Nadi : 140x / menit
Frek. Nafas : 30 x / menit
Suhu : 36,90C
Gizi:
TB : 155 cm
BBH : 70 kg
BBSH : 61 kg
Kepala:
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
Paru: dalam batas normal, vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
Jantung: dalam batas normal, S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2 detik, edema tungkai (+/+)
STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Kloasma Gravidarum tidak ada.
Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae, mammae tidak membesar dan menegang,
keluar colostrum secara spontan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (-), sikatrik (-)
Palpasi :
Leopold I : Fundus uteri 3 jari di bawah procesuss xyphoideus, teraba massa lunak, bulat
dan tidak melenting (kesan bokong), TFU : 32 cm
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan(pu-ka) dan teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kiri.
Leopold III : Teraba massa bulat, keras, melenting (kesan kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP
TFU : 30 cm
TBJ(Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155 (32-11) x 155 = 3255 gram
His :-
Auskultasi : DJJ : 145 x/ menit, di punggung kanan, di bawah pusat.
Genitalia
Inspeksi : bloody show (-), v/u tenang.
VT :
Janin:
Presentasi : Kepala
Station : belum masuk PAP
Ketuban : Negatif
Portio:
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 3 cm
Penipisan :0%
Arah sumbu : Sulit dinilai
Panggul dalam :
Promontorium : tidak teraba
Linea inominata :teraba 1/3 1/3
Sakrum :konkaf
Spina ischiadika : tumpul
Arkus Pubis : >90°
Os. Koksigis : mobile
PEMERIKSAAN PENUNJANG
9. Darah Perifer Lengkap
Hb : 12,8 gr/dl
Ht : 39%
Leukosit : 7.800/uL
Trombosit : 168.000/uL
Proteinurin : 2++
10. Hemostasis
Masa perdarahan : 4 menit
Masa pembekuan : 3 menit
11. Imunoserologi
HbsAg : Negatif
HIV rapid test : Non Reaktif
Rapid test : Non Reaktif
DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0H2 hamil 38-39 minggu, Janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin, presentasi
kepala inpartu kala 1 fase laten + PEB
TERAPI / SIKAP
- Hemodinamik ibu-bayi stabil : Observasi KU, tanda vital, his, djj/ jam
- Inj nifedipin 10 mg
- Inj MgSO4 4 mg loading dose habis dalam 30 menit
- Ij MgSO4 6 mg rumatan habis dalam 6 jam
- Cegah infeksi : Injeksi cefotaxime 1 gram/12 jam IV
- Rencanakan terminasi SC cito
19/9/2020 Anak
An. A, 2 th, 14 kg, 83 cm
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Alert
Pernafasan : 24x/menit
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,9ºC
BB : 14 kg
TB : 82 cm
Status gizi : baik
Status generalis :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Mata cekung
Mulut : bibir dan mukosa kering, lidah basah
Pemeriksaan Toraks
Paru (Dalam batas normal)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : tidak dapat dinilai
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)
Ekstremitas :
Akral hangat, CRT 2 detik, nadi teraba
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 13,6 g/dL
Leukosit : 20.300 /µL
Ht : 46,8 %
Trombosit : 249.000 /µL
CRP : negatif
GDS : 100 mg/dL
Tatalaksana
IVFD RL 1050 cc (75kg/kgBB) habis dalam 6 jam
Pantau tanda-tanda dehidrasi
Inj ondansentron 2,1 mg/8 jam
Rawat
19/9/2020
Tn. B, 53 th, 170 cm, 70 kg
Pasien juga mengeluhkan muntah yang berwarna hitam sebanyak 3 kali dengan jumlah lebih kurang
1 botol aqua besar. Muntah didahului rasa mual bercampur makanan dan tidak berbuih. Pasien
merasakan nyeri ulu hati nyeri terasa perih, nyeri terus menerus, nyeri tidak menjalar, badan
semakin lemas, nafsu makan menurun, sesak napas tidak ada, demam tidak ada, BAK tidak ada
keluhan. Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam seperti aspal sejak 1 minggu ini. Pasien
sebelumnya mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri untuk nyeri pada lututnya sejak 1 bulan lalu.
Kepala- Leher
Mata : konjungtiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+), udem
palpebral (-/-)
Hidung : keluar darah/cairan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga: keluar cairan (-/-), penurunan pendengaran (-/-), tinnitus (-/-)
Mulut : bibir pucat (+), mukosa kering (-),sianosis (-), gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP tidak meningkat 5-2 cmH 2 O
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Abdomen
Inspeksi : spider nevi (-), venektasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-)
Hb : 12,6 g/dL
Leukosit : 10.300 /µL
Ht : 46,8 %
Trombosit : 249.000 /µL
GDS : 110 mg/dL
Rapid test : non reaktif
Diagnosis :
PSMBA ec susp gastropati NSAID
Tatalaksana :
IVFD D5% 20 tpm
Drip lansoprazol 60 mg dalam RL 500 ml 15 tpm
Inj kalnex 3x500 mg
Inj vit k 1 x 2 mg
Propanolol 1 x 10 mg