Anda di halaman 1dari 20

pasien interna 15-9-2020

ny. h, 32 th
KeluhanUtama: Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RSUD Puri Husada dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak 20 jam SMRS. Darah berwarna merah segar bercampur gumpalan
darah seperti hati ayam dengan jumlah banyak yaitu 3-4 kali ganti pembalut dalam 1
hari disertai nyeri perut. Pasien juga mengeluhkan keluar jaringan bersama dengan
darah. Pasien memeriksakan diri ke spesialis obgsin dan dirujuk ke RSUD.
Pasien mengaku hamil 11 minggu dengan HPHT tanggal 29 Juli 2020 . Pasien
juga memeriksakan diri ke bidan dan dikatakan hamil. Riwayat terjatuh atau trauma
tidak ada, riwayat perdarahan sebelumnya tidak ada, riwayat keputihan tidak ada. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Haid:
Pasien menarche usia 14 tahun, haid teratur setiap bulan, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari,
ganti pembalut 2-3 kali sehari, nyeri haid tidak ada.

Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, tahun 2010 saat pasien berusia 22 tahun.

Riwayat Persalinan (G3P2A0H2)


1. 2014/laki-laki/lahir vakum /cukup bulan/ BBL 3100 g/sehat.
2. 2016/perempuan/lahir spontan dibantu bidan/cukup bulan/ BBL 3500 g/sehat.

Riwayat Kontrasepsi :
Tidak pernah

Riwayat Penyakit Dahulu :


Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan alergi.
Riwayat Operasi:
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda Vital
TD :120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu :36,7 C
0
Nafas : 18 x/menit
Status Generalis
TB : 165 cm
BBSH : 55 kg
BBH : 57kg
IMT : 20,2 kg/m2 (normoweight)
Kepala
o Mata :konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema
palpebra (-/-)
Leher
o Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
Thoraks
o Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung :S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status ginekologis
Genitalia : Status ginekologis
Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, edema tungkai (-/-)

Status Ginekologis
Abdomen
Inspeksi : Datar, scar (-)
Auskultasi : BU (+) 12x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), TFU tidak
teraba
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen

Genitalia Eksterna
Inspeksi/palpasi : vulva dan uretra tenang, perdarahan aktif (-)

Genitalia Interna
Inspekulo :
Vagina : Ruggae (-), massa (-), laserasi (-), tampak darah dan jaringan
di introitus vagina
Porsio : Porsio livide, licin, OUE terbuka, tampak darah dan jaringan
berwarna merah keluar dari OUE, fluor (-), polip (-), massa (-)
VT : Porsio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan keluar dari OUE,
nyeri goyang porsio (-). Uterus sebesar telur bebek, arah
retrofleksi, konsistensi lunak, mobile, nyeri (-). Adneksa kiri
dan kanan tidak teraba. Parametrium kiri dan kanan lemas.
Kavum douglas tidak menonjol, nyeri goyang (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Perifer Lengkap
Hb : 11,9 gr/dl
Ht : 36%
Leukosit : 7.100/uL
Trombosit : 218.000/uL

2. Hemostasis
Masa perdarahan : 2 menit
Masa pembekuan : 2 menit

3. Faal Hati
SGOT : 32 mg/dl
SGPT : 18 mg/dl

4. Faal Ginjal
Ureum : 7 mg/dl
Creatinin : 0,7 mg/dl
Protein urin : (-)

5. Imunoserologi
HbsAg : Non Reaktif
HIV rapid test : Non Reaktif
G3P2A0H2 hamil 11-12 minggu dengan perdarahan pervaginam ec abortus insipiens

1. Hemodinamik stabil
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan perdarahan
2. Rencana tindakan
15/9/2020
Ny. S, 30 th, 155 cm, 61 kg

Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan keluar air-air sejak 6 jam SMRS
Riwayat penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan keluar air-air yang membasahi celana dalamnya. keluar air-air
tandpa disertai lendir darah. Pasien tidak merasakan adanya nyeri perut yang menjalar
ke ari-ari. Pasien menyangkal sebelumnya berhubungan dengan suaminya atau riwayat
trauma seperti terjatuh. Gerakan janin dikatakan aktif, gerakan janin mulai dirasakan
ibu sejak usia kehamilan 4 bulan hingga sekarang. HPHT 21 Desember 2019, TP 28
Septermber 2020.
Pasien memeriksakan kehamilan ke dokter sebanyak 4 kali, dikatakan janin
dalam keadaan baik. Selama hamil riwayat tekanan darah tinggi tidak ada, demam,
keputihan dan keluhan gigi berlubang tidak ada.
Riwayat Hamil Muda
Mual dan muntah ada, tidak mengganggu aktivitas,tidak pernah mengalami perdarahan dari
jalan lahir. Demam tidak ada.
Riwayat Hamil Tua
Pada saat hamil tua, keluhan tekanan darah tinggi tidak ada, tidak ada keluhan mual,muntah,
penurunan nafsu makan dan perdarahan dari jalan lahir.
Prenatal Care :
Pasien kontrol kehamilan sejak usia kehamilan 3 bulan di dokter sebanyak 4 kali, dikatakan
keadaan janin baik.
Riwayat Minum Obat :
Pasien mengkonsumsi multivitamin dan tablet asam folat dari bidan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (-), DM (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), alergi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit hipertensi, riwayat kencing manis, asma, dan penyakit jantung dalam
keluargatidak ada.
Riwayat Haid :
Menarche usia 14 tahun, siklus teratur 28 hari, selama 6-7 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari,
nyeri haid (-).
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/Abortus: G3P2A0H2
1. Laki- laki/ 2014 / spontan pervaginam/ bidan/ cukup bulan/ BBL 3100 gr/ Hidup
2. Perempuan/ 2016/ SC/ SpOG/ cukup bulan/ BBL 3000 gr/ hidup
3. Hamil saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frek. Nadi : 88x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,90C
Gizi:
TB : 155 cm
BBH : 61 kg
BBSH : 49 kg
IMT : 20,4 kg/m2(normoweight)
Kepala:
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
 Paru: dalam batas normal, vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung: dalam batas normal, S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai (-/-)

STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Kloasma Gravidarum tidak ada.
Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae, mammae tidak membesar dan menegang,
keluar colostrum secara spontan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (-), sikatrik (-)

Palpasi :
Leopold I : Fundus uteri 3 jari di bawah procesuss xyphoideus, teraba massa lunak, bulat
dan tidak melenting (kesan bokong), TFU : 30 cm
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan(pu-ka) dan teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kiri.
Leopold III : Teraba massa bulat, keras, melenting (kesan kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP
TFU : 30 cm
TBJ(Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155 (30-11) x 155 = 2.945 gram
His :-
Auskultasi : DJJ : 145 x/ menit, di punggung kanan, di bawah pusat.
Genitalia
Inspeksi : bloody show (-), v/u tenang.
VT :
Janin:
Presentasi : Kepala
Station : belum masuk PAP
Ketuban : Negatif
Portio:
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 0 cm
Penipisan :0%
Arah sumbu : Sulit dinilai
Panggul dalam :
Promontorium : tidak teraba
Linea inominata :teraba 1/3 1/3
Sakrum :konkaf
Spina ischiadika : tumpul
Arkus Pubis : >90°
Os. Koksigis : mobile

PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. Darah Perifer Lengkap
Hb : 12,8 gr/dl
Ht : 39%
Leukosit : 7.800/uL
Trombosit : 168.000/uL
7. Hemostasis
Masa perdarahan : 4 menit
Masa pembekuan : 3 menit
8. Imunoserologi
HbsAg : Negatif
HIV rapid test : Non Reaktif
Rapid test : Non Reaktif

DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0H2 hamil 38-39 minggu, aterm ketuban pecah dini
Janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala

TERAPI / SIKAP
- Hemodinamik ibu-bayi stabil : Observasi KU, tanda vital, his, djj/ jam
- Cegah infeksi : Injeksi cefotaxime 1 gram/12 jam IV
- Rencanakan terminasi
15/9/2020 bedah
An. YS, 14 th, 150 cm, 44 kg

Primary Survey
• Airway and cervical control
a. Objective:
 Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
 Suara nafas tambahan gurgling, snoring, stridor tidak ada
 Penilaian kecurigaan trauma servikal
b. Assessment:
 Airway clear, tanpa tanda-tanda trauma servikal
 Breathing and ventilation
a. Objective
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, , retraksi (-), respiratory rate 24 kali/menit.
Palpasi : krepitasi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikular (+/+)
b. Assessment
Ventilasi dan pengembangan paru baik

 Circulation and bleeding control


a. Objective
 Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
 Pulsasi teraba, 84 kali/ menit, regular
 Tekanan darah 110/70 mmHg
b. Assessment
 Syok (-)
c. Action
 IVFD RL 110 cc/jam
 dipasang catheter urin

 Disability
Objective
 Glasgow coma scale (GCS):
 Eyes: dapat membuka mata dengan perintah (E4)
 Verbal: dapat menjawab pertanyaan dengan baik (V5)
 Motorik: gerakan mengikuti perintah (M6)
GCS 15
 Refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm
 Motorik 5 5
5 2

b. Assessment
 Hasil mini neurologis baik
Exposure
Objective
 Suhu aksila 36,7 °C
 Baju pasien dibuka
b. Assessment
 Hipotermi (-)
c. Action
Pasien diselimuti

Secondary survey
Keluhan utama
Nyeri pada tungkai kanan

RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri pada tungkai kanan setelah menabrak sebuah mobil yang terparkir
dengan kecepatan tinggi menggunakan sepeda motor. Saat terjatuh, kaki kanan pasien
tertimpa sepeda motor pasien. Nyeri terutama saat menggerakkan tungkai kanan. Tidak ada
terbentur pada bagian kepala atau leher. Mual muntah (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 92x/menit
Suhu : 36,7ºC
BB : 44 kg

Status generalis :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Pemeriksaan Toraks
Paru (Dalam batas normal)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung (Dalam batas normal)


Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen (Dalam batas normal)


Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, massa tidak teraba

Status Lokalis
Regio cruris dextra
Look : tidak tampak luka, deformitas (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), nadi perifer teraba, akral hangat
Move : ROM terganggu

Pemeriksaan Penunjang
 Hb : 15,6 g/dL
 Leukosit : 13.300 /µL
 Ht : 46,8 %
 Trombosit : 249.000 /µL
 PT : 13,8 sec
 aPTT : 33,6 sec

Rontgen cruris :
Tampak diskontinuitas tulang pada sepertiga proksimal tibia dekstra

Diagnosis :
Fraktur tertutup sepertiga proksimal tibia dekstra

Tatalaksana :
 Pembidaian
 IVFD RL 20 tpm
 Rencana ORIF
15/9/2020 bedah

Tn. AR, 56 th, 160 cm, 70 kg

Primary Survey
• Airway and cervical control
a. Objective:
 Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
 Suara nafas tambahan gurgling, snoring, stridor tidak ada
 Penilaian kecurigaan trauma servikal
b. Assessment:
 Airway clear, tanpa tanda-tanda trauma servikal

 Breathing and ventilation


a. Objective
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, , retraksi (-), respiratory rate 24 kali/menit.
Palpasi : krepitasi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikular (+/+)
b. Assessment
Ventilasi dan pengembangan paru baik

 Circulation and bleeding control


a. Objective
 Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
 Pulsasi teraba, 90 kali/ menit, regular
 Tekanan darah 130/70 mmHg
b. Assessment
 Syok (-)

 Disability
Objective
 Glasgow coma scale (GCS):
 Eyes: dapat membuka mata dengan perintah (E4)
 Verbal: dapat menjawab pertanyaan dengan baik (V5)
 Motorik: gerakan mengikuti perintah (M6)
GCS 15
 Refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm
 Motorik 5 5
5 5

b. Assessment
 Hasil mini neurologis baik

Exposure
Objective
 Suhu aksila 36,7 °C
 Baju pasien dibuka
b. Assessment
 Hipotermi (-)
c. Action
Pasien diselimuti

Secondary survey
AMPLE
 Alergi : riwayat alergi (-)
 Medication : Konsumsi obat-obatan dan alkohol (-)
 Past Ilness : riwayat penyakit (-)
 Last Meal : 6 jam SMRS
Event : riwayat penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri pada lengan kiri setelah terjatuh dari motor. Pasien
terjatuh akibat jalanan licin setelah hujan dan memakai helm. Tidak ada keluhan sulit menggerakkan
anggota tubuh, kepala atau leher terbentur, pingsan dan mual muntah. Tidak ada terlihat darah
mengalir.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis GCS : 15 (E4 M6 V5)
TTD : 130/70 mmHg
Pernafasan : 24x/menit
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,7ºC

Status generalis :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Pemeriksaan Toraks
Paru (Dalam batas normal)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung (Dalam batas normal)
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen (Dalam batas normal)


Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, massa tidak teraba

Status Lokalis
Regio antebrachii sinistra
Look : swelling, eritema, ekskoriasi
Feel : nyeri tekan, deformitas (-), krepitasi (-)
Move : ROM normal

Diagnosis :
Vulnus ekskoriatum et regio antebrachii dekstra

tatalaksana :
Irigasi luka dengan NaCl 0,9%
Ibuprofen 2x400 mg
Ranitidin 2x150 mg
19/9/2020 VK
Ny. P, 38 th, 155 cm, 70 kg

KU : sesak napas
Pasien datang dengan penurunan kesadaran disertai sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 8 jam
SMRS. Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Sesak napas semakin memberat. Tidak ada keluhan
nyeri ulu hati, kejang, mmual muntah, pandangan mata kabur sebelumnya. Tidak ada irwayat
hipertensi dalam kehamilan sebelumnya. Pasien rutin memeriksakan diri ke bidan 4x selama
kehamilan. Kaki pasien bengkak sejak 1 bulan SMRS. Sebelum dirujuk, pasien sedang dipantau
persalinan dengan pembukaan 3 cm. Demam, nyeri perut dan keputihan berbau disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
Vital Sign:
Tekanan Darah : 150/11 mmHg
Frek. Nadi : 140x / menit
Frek. Nafas : 30 x / menit
Suhu : 36,90C
Gizi:
TB : 155 cm
BBH : 70 kg
BBSH : 61 kg
Kepala:
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
 Paru: dalam batas normal, vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
 Jantung: dalam batas normal, S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2 detik, edema tungkai (+/+)

STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Kloasma Gravidarum tidak ada.
Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae, mammae tidak membesar dan menegang,
keluar colostrum secara spontan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (-), sikatrik (-)

Palpasi :
Leopold I : Fundus uteri 3 jari di bawah procesuss xyphoideus, teraba massa lunak, bulat
dan tidak melenting (kesan bokong), TFU : 32 cm
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan(pu-ka) dan teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kiri.
Leopold III : Teraba massa bulat, keras, melenting (kesan kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP
TFU : 30 cm
TBJ(Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155 (32-11) x 155 = 3255 gram
His :-
Auskultasi : DJJ : 145 x/ menit, di punggung kanan, di bawah pusat.
Genitalia
Inspeksi : bloody show (-), v/u tenang.
VT :
Janin:
Presentasi : Kepala
Station : belum masuk PAP
Ketuban : Negatif

Portio:
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 3 cm
Penipisan :0%
Arah sumbu : Sulit dinilai
Panggul dalam :
Promontorium : tidak teraba
Linea inominata :teraba 1/3 1/3
Sakrum :konkaf
Spina ischiadika : tumpul
Arkus Pubis : >90°
Os. Koksigis : mobile

PEMERIKSAAN PENUNJANG
9. Darah Perifer Lengkap
Hb : 12,8 gr/dl
Ht : 39%
Leukosit : 7.800/uL
Trombosit : 168.000/uL
Proteinurin : 2++
10. Hemostasis
Masa perdarahan : 4 menit
Masa pembekuan : 3 menit
11. Imunoserologi
HbsAg : Negatif
HIV rapid test : Non Reaktif
Rapid test : Non Reaktif
DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0H2 hamil 38-39 minggu, Janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin, presentasi
kepala inpartu kala 1 fase laten + PEB

TERAPI / SIKAP
- Hemodinamik ibu-bayi stabil : Observasi KU, tanda vital, his, djj/ jam
- Inj nifedipin 10 mg
- Inj MgSO4 4 mg loading dose habis dalam 30 menit
- Ij MgSO4 6 mg rumatan habis dalam 6 jam
- Cegah infeksi : Injeksi cefotaxime 1 gram/12 jam IV
- Rencanakan terminasi SC cito
19/9/2020 Anak
An. A, 2 th, 14 kg, 83 cm

KU : muntah sejak 2 hari lalu


Pasien dibawa keluarga ke IGD setelah muntah -muntah sejak 2 hari lalu. Muntah setiap kali diberi
makan dan minum dengan frekuensi lebih dari 5 kali per hari. Pasien muntah apa yang
dimakan/diminum. Demam, batuk dan sesak napas disangkal. Buang air besar cair sejak 1 hari yang
lalu. Pasien rewel namun masih mau minum. BAK sedikit. Keluarga pasien sudah memberikan obat
mual yang dibeli di apotek namun muntah belum berkurang. Tidak ada riwayat makan makanan
yang baru atau alergi susu.

RPD : asma (-), alergi (-)


RPK : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Alert
Pernafasan : 24x/menit
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,9ºC
BB : 14 kg
TB : 82 cm
Status gizi : baik

Status generalis :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Mata cekung
Mulut : bibir dan mukosa kering, lidah basah
Pemeriksaan Toraks
Paru (Dalam batas normal)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : tidak dapat dinilai
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung (Dalam batas normal)


Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen (Dalam batas normal)


Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba, massa tidak teraba, turgor kulit normal

Ekstremitas :
Akral hangat, CRT 2 detik, nadi teraba

Pemeriksaan Penunjang
 Hb : 13,6 g/dL
 Leukosit : 20.300 /µL
 Ht : 46,8 %
 Trombosit : 249.000 /µL
 CRP : negatif
 GDS : 100 mg/dL

Diagnosis : vomiting dengan dehidrasi ringan sedang

Tatalaksana
IVFD RL 1050 cc (75kg/kgBB) habis dalam 6 jam
Pantau tanda-tanda dehidrasi
Inj ondansentron 2,1 mg/8 jam
Rawat
19/9/2020
Tn. B, 53 th, 170 cm, 70 kg

KU : muntah darah sejak 12 jam lalu

Pasien juga mengeluhkan muntah yang berwarna hitam sebanyak 3 kali dengan jumlah lebih kurang
1 botol aqua besar. Muntah didahului rasa mual bercampur makanan dan tidak berbuih. Pasien
merasakan nyeri ulu hati nyeri terasa perih, nyeri terus menerus, nyeri tidak menjalar, badan
semakin lemas, nafsu makan menurun, sesak napas tidak ada, demam tidak ada, BAK tidak ada
keluhan. Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam seperti aspal sejak 1 minggu ini. Pasien
sebelumnya mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri untuk nyeri pada lututnya sejak 1 bulan lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat asam urat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluhan yang sama (-)

Keadaan umum: tampak sakit sedang


Kesadaran: Komposmentis kooperatif
Tekanan darah: 140/70 mmHg
Nadi : 108x/menit
Pernafasan :22x/menit
Suhu : 36,1 o c

Kepala- Leher
Mata : konjungtiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+), udem
palpebral (-/-)
Hidung : keluar darah/cairan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga: keluar cairan (-/-), penurunan pendengaran (-/-), tinnitus (-/-)
Mulut : bibir pucat (+), mukosa kering (-),sianosis (-), gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP tidak meningkat 5-2 cmH 2 O

Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen
Inspeksi : spider nevi (-), venektasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas
Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-)

 Hb : 12,6 g/dL
 Leukosit : 10.300 /µL
 Ht : 46,8 %
 Trombosit : 249.000 /µL
 GDS : 110 mg/dL
 Rapid test : non reaktif

Diagnosis :
PSMBA ec susp gastropati NSAID

Tatalaksana :
IVFD D5% 20 tpm
Drip lansoprazol 60 mg dalam RL 500 ml 15 tpm
Inj kalnex 3x500 mg
Inj vit k 1 x 2 mg
Propanolol 1 x 10 mg

Anda mungkin juga menyukai