Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter gigi dan transkrip nilai
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon

drg. Angraeni Yuliana T.

19770703 200903 2 002
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DIRUMAH SAKIT

drg. Angraeni Yuliana T.

No Rincian Kewenangan klinis Permintaan Disetujui

Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis
1 Anamnesis 1 2 3 4 1 2 3 4
2 Mengenai gejala dan tanda klinis Penyakit/kelainan √
diluar penyakit /kelaian gigi dan mulut, untuk
kemudian dilakukan rujukan
3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral √
4 Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi √
5 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium klinik √
6 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratoium √
patologi anatomi
7 Menegakan diagnosis penyakit/ kelainan gigi dan mulut √

8 Menetapkan prognosis dan rencana perawatan √

penyakit/ kelainan gigi dan mulut
9 Mengisi rekam medis √
10 Membuat surat rujukan √
11 Membuat resep √
12 Membuat surat keterangan sakit √
13 Melakukan komunikasi dan edukasi terhadap √
pasien/keluarga pasien tentang penyakit
/kelainan gigi dan mulut
14 Strelisasi dan asepsis √
15 Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut √
16 Anastesi lokal √
17 Pencabutan gigi dengan/atau tanpa penyulit √
18 Odontektomi M3 Kelas IA sampai III √
19 Alveolektomi 4 regio √
20 Incisi abses intra oral dan ekstraoral √
21 Fiksasi intradental dengan komposit/kawat √
22 Penatalaksanaan perdarahan √
23 Penatalaksanaan sinkop √
24 Penatalaksanaan shock anaphylactic √
25 Basic life support √
26 Reposisi TMJ et causa dislokasi √
27 Penatalaksanaan tingkah laku anak √
28 Pit dan fissure sealant √
29 Topikal aplikasi fluor √
30 Prepentive Adhesive Restoration √
31 Space maintainer √
32 Space regainer √
33 Tumpatan gigi kelas I,II,III,IV,V dan VI √
34 Inlay √
35 Onlay √
36 Mahkota pasak √
37 Pulp capping direct √
38 Pulp capping indirect √
39 Perawatan saluran akar tunggal/jamak tanpa √
peyulit
40 Bleaching extra coronal √
41 Scaling dan root planning √
42 Kuretase jaringan pendukung gigi √

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3)
mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai
menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan (3)
menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 43 Occlusal adjustment √
44 Gingivektomi √
45 Splinting √
46 Bedah flap periodontal √
47 Terapi dentin hipersenstif √
48 Pencetakan gigi dan pembuatan model √
49 Analisis model √
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus sederhana √
51 Pembuatan jembatan kasus sederhana √
52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan √
53 Perawatan maloklusi sederhana / tipe I dental √
54 Tracing foto sefalometri √
55 Pembuatan radiologik periapikal √
56 Pembuatan radiologik oklusal √
57 Pembuatan radiologik bite wing √
58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi √
59 Pemrosesan film √
60 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan mulut √
61 Operculectomi √

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3)
mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai
menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan (3)
menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 4 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru
Di –
Belopa

Sehubungan dengan adanya Dokter Gigi yang bertugas di RSUD Batara Guru maka
bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara Guru untuk melakukan
kredensial terhadap :

Nama : drg. Angraeni Yuliana T.

NIP : 19770703 200903 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV D

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter Gigi dan transkrip nilai
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Direktur RSUD Batara Guru

dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP 19630807 200212 2 001
 KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : drg. Angraeni Yuliana T.

Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Gigi dengan
rincian sebagaimana terlampir.

Belopa, 11 Januari 2018 Ketua

Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004
 KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 12 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di -
Belopa

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial dari
Sub Komite Kredensial maka :

Nama : drg. Angraeni Yuliana T.

Jabatan : Dokter Gigi

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Gigi.

Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009
 KANTOR RSUD BATARA GURU
BELOPA KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU
BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA

GURU NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. Angraeni Yuliana T.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis atas nama drg. Angraeni Yuliana T. sebagai staf medis
Rumah sakit sebagaimana surat nomor : 005/B- KM/RSUD-BG/I/2018 tanggal 12
Januari 2018 Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis dokter gigi
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 sampai 3
tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah- daerah tingkat
II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 1959 Nomor 74,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor 1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5027);
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU
BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-

undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran
negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan lembaran negara
Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas undang-
undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara
Republik Indonesia tahun 2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian intern
pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 127,
tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 983/Menkes/SK/X/1992
tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag Struktur
Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten
Luwu
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU
BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola Pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Belopa

MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada drg. Angraeni Yuliana
T. sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada drg. Angraeni Yuliana

T. sebagai dokter gigi di Rumah Sakit dengan rincian kewenangan
klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018

dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan