Anda di halaman 1dari 6

P.

1/2

FORM CHECKLIST RUANG


Lokasi :

Nama Toko : Lantai : No. Unit :

Nama Penyewa :

Catatan :
1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah terima.Serah Terima cukup Tahap I bila tidak defect significant.
2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. D
Diganti
iganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X. Tidak
Tidak Ada / Tidak Disediakan
3. KWH Meter ; Gas Meter ; Water Meter diserahterimakan khusus oleh Engineering Gedung dengan Form Berita Acara Serah Terima

Point Jumlah
NO Item Keterangan Dateline
Thp. I Thp. II bnyk unit

A. OPENIN
OPENING
G SHOP
SHOPFRONT
FRONT
1. Lantai Kontrol
Kontrol Zone-Ko
Zone-Koridor
ridor /Leaseline
/Leaseline

2. Ujung Dinding
Dinding / Partisi Pembatas
Pembatas Toko
- Sisi Kiri

- Sisi Kanan

3. Bulk
Bulkhe
head
ad
4. Ceilin
Ceiling
g Di atas Bulkhead
Bulkhead / Leas
Leaseline
eline

5. Roller Sh
Shutter
utter : Perf
Perforated
orated plat
plat / Grill Alm.

uk. Tinggi ……. m' , lebar …… m'


6. Kaca Shopfron
Shopfrontt : Tempered
Tempered
tebal ………mm ; uk. …….. X …….

7. Pintu Kaca + Asseso


Assesoris
ris (handle
(handle+floor
+floorhing)
hing)
tebal ………mm ; uk. …….. X …….
B. LAN
LANTAI
TAI
1. Sla
Slab
b Be
Beton
ton :

- Slab Beton Murni / Konvensional


- Half Slab (HS)
- Hollow Concrete Slab (HCS)

2. Keramik
Keramik / Screed / Acian
Acian / Karpet / Pa
Parket
rket
3. Dilatasi
Dilatasi : Ada penut
penutup
up dilata
dilatasi
si / kosong
C. DIN
DINDIN
DING
G
1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci
2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci
3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh

4. Dilatasi
Dilatasi : Ada penut
penutup
up dilata
dilatasi
si / kosong
D. LANGIT
LANGIT - LANGIT
LANGIT
1. Slab Beton Struktur
Struktur

- Slab Beton Murni / konvensional

- Half Slab (HS)


- Hollow Concrete Slab (HCS)
2. Full Ceiling
Ceiling / drop c
ceiling
eiling / island ceiling
ceiling
- Material :………………..

- Mainhole ( jmlh =……….bh ; uk. ……….)


3. Drainpain
Drainpain Dilatasi
Dilatasi (sepanjang dilata
dilatasi)
si)
File : Form Cheklist Ruang
P.2/2

FORM CHECKLIST RUANG


Point Jumlah
NO Item Keterangan Dateline
Thp. I Thp. II bnyk unit

E. AIR
AIR CONDI
CONDITION
TIONING
ING
1. Main Duct / VD Supply Air , uk……x……
0
- Flow ……...…cfm ; Suhu……………. C
2. Main Duct / VD Return Air , uk……x……
0
- Flow …...……cfm ; Suhu……………. C
E. EXHA
EXHAUST
UST FAN
FAN & FRESH
FRESH A
AIR
IR
Main Duct / VD Exhaust Fan
- Flow ……...…cfm ; uk. ……..x……….
Main Duct / VD Fresh Air

- Flow ……...…cfm ; uk. ……..x……….


F. PL
PLUMB
UMBIN
ING
G
0 0
Sprinkler Upright ; Suhu 68 C / 93 C
0 0
Sprinkler Pendant ; Suhu 68 C / 93 C

Hydrant Box + Assesoris

Floor Gully

Outlet Water Supply

Outlet Supply Gas


G. ELE
ELEKTRI
KTRIKA
KAL
L
Kabel Feeder ; Uk…………………………..
Uk…………………………..
Kabel Telepon ; jmlh ……………..pair
Smoke Detector
Heat Detector
H. METERA
METERAN
N / Khusus diserahteri
diserahterimakan
makan oleh Engineering
Engineering :
KWH Meter
Gas Meter

Water Meter
J. DAN L
LAIN
AIN LAIN
LAIN / DE
DEFECT
FECT :
Partisi Fit Out (dibongkar oleh Tenant)
Kunci Partisi

Serah Terima :
Tahapan : Tanggal : Diserahkan : Diterima : Catatan :
TT D : TT D :

Tahap I (Satu) :

Na ma : ……………………………

Penyewa
TT D : TT D :

Taha[ II (Dua)
(Dua) :

Na ma : …………
………………
…………
…………
…….. …………
………………
…………
…………
………

Penyewa

File : Form Cheklist Ruang


P.1/2

FORM CHECKLIST SERAH TERIMA RUANG


RUANG
Lokasi :

Nama Toko : Lantai : No. Unit :

Nama Penyewa :

Catatan :
1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah ter
terima.Serah
ima.Serah Terima cukup Tahap I bila tidak defect significant.
2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. Diganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X. Tidak Ada
Ada / Tidak Disediakan
3. KWH Meter ; Gas Mete
Meterr ; Water Meter diserahterimakan khusus oleh Engineering Ged
Gedung
ung dengan Form Berita
Berita Acara Serah Terima
Terima

Point Jumlah
NO Item Keterangan Dateline
Thp. I Thp. II bnyk unit

A. OPENING
OPENING SHOP
SHOPFRONT
FRONT
1. Lanta
Lantaii Kontrol Zone-Koridor
Zone-Koridor /Lease
/Leaseline
line

2. Ujung Dinding
Dinding / Parti
Partisi
si Pembatas
Pembatas Toko

- Sisi Kiri
- Sisi Kanan

3. Bulk
Bulkhe
head
ad
4. Ceili
Ceiling
ng Di atas Bulkh
Bulkhead
ead / Leaseli
Leaseline
ne

5. Roller Shutter : Perforated plat / Grill Alm.

uk. Tinggi ……. m' , lebar …… m'

6. Kaca Shopfr
Shopfront
ont : Tem
Tempered
pered
tebal ………mm ; uk. …….. X …….
7. Pintu Kaca + Assesoris
Assesoris (handle+floorhi
(handle+floorhing)
ng)
tebal ………mm ; uk. …….. X …….

B. LANTA
LANTAII
1. Sla
Slab
b Be
Beton
ton :

- Slab Beton Murni / Konvensional

- Half Slab (HS)


- Hollow Concrete Slab (HCS)

2. Keramik
Keramik / Screed / Acian / Karpe
Karpett / Parket
3. Dilatasi
Dilatasi : Ada penutup
penutup dilatasi / koso
kosong
ng
C. DIN
DINDIN
DING
G
1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci

2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci


3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh

4. Dilatasi
Dilatasi : Ada penutup
penutup dilatasi / koso
kosong
ng
D. LANGIT
LANGIT - LA
LANGIT
NGIT
1. Slab Beton Struktur
Struktur

- Slab Beton Murni / konvensional

- Half Slab (HS)


- Hollow Concrete Slab (HCS)

2. Full C
Ceiling
eiling / drop ceiling
ceiling / island ceiling
- Material :………………..

- Mainhole ( jmlh =……….bh ; uk. ……….)


3. Drainpain
Drainpain Dilatasi
Dilatasi (sepanjang
(sepanjang dilatasi)
File : Form Serah Terima Ruang
P.2/2

FORM CHECKLIST SERAH TERIMA RUANG


RUANG
Point Jumlah
NO Item Keterangan Dateline
Thp. I Thp. II bnyk unit

E. AIR CONDI
CONDITIONIN
TIONING
G
1. Main Duct / VD Supply Air , uk……x……
0
- Flow ……...…cfm ; Suhu……………. C
2. Main Duct / VD Return Air , uk……x……
0
- Flow …...……cfm ; Suhu……………. C
E. EXHA
EXHAUST
UST FAN & FRESH AIR
Main Duct / VD Exhaust Fan

- Flow ……...…cfm ; uk. ……..x………


……..x………..
Main Duct / VD Fresh Air

- Flow ……...…cfm ; uk. ……..x………


……..x………..
F. PLUMBI
PLUMBING
NG
0 0
Sprinkler Upright ; Suhu 68 C / 93 C
0 0
Sprinkler Pendant ; Suhu 68 C / 93 C
Hydrant Box + Assesoris

Floor Gully

Outlet Water Supply

Outlet Supply Gas


G. ELEKTRIK
ELEKTRIKAL
AL
Kabel Feeder ; Uk…………………………..
Uk…………………………..

Kabel Telepon ; jmlh ……………..pair


Smoke Detector

Heat Detector
H. METERAN / Khusus diserahterimakan oleh Engineering :
KWH Meter

Gas Meter

Water Meter
J. DAN L
LAIN
AIN L
LAIN
AIN / DEFEC
DEFECT
T:
Partisi Fit Out (dibongkar oleh Tenant)
Kunci Partisi

Serah Terima :
Tahapan : Tanggal : Diserahkan : Diterima : Catatan :
TTD : TTD :

Tahap I (Satu) :

Na ma : ……………………………

Penyewa
TTD : TTD :

Taha[ II (Dua) :

Na ma : …………
………………
…………
…………
…….. …………
………………
…………
…………
………

Penyewa

File : Form Serah Terima Ruang


P.1/2

FORM CHECKLIST PENGOSONGAN


PENGOSONGAN RUANG
Tanggal : Lokasi :

Nama Toko : Lantai : No. Unit :

Nama Penyewa :

Catatan :
1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah terima.
2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. Diganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X.
X. Tidak Ada / Tidak Disediakan
3. KWH Meter ; Gas Meter ; Water Meter dise
diserahter
rahterimakan
imakan khusus oleh Engineering
Engineering Gedung denga
dengan
n Form Berita Acara Ser
Serah
ah Terima

Point Jumlah
NO Item Keterangan Dateline
Thp. I Thp. II bnyk unit

A. OPENING
OPENING SHOPFRONT
SHOPFRONT
1. Lantai Kontrol
Kontrol Zone-Ko
Zone-Koridor
ridor /Leas
/Leaseline
eline
2. Ujung Dinding
Dinding / Part
Partisi
isi Pembatas
Pembatas Toko

- Sisi Kiri
- Sisi Kanan
3. Bulkh
Bulkhead
ead

4. Ceiling Di
Di atas Bulkhead
Bulkhead / Leaseline
Leaseline
5. Roller Shutter
Shutter : Perfor
Perforated
ated plat / Grill Alm.

uk. Tinggi ……. m' , lebar …… m'


6. Kaca Shopfron
Shopfrontt : Temp
Tempered
ered

tebal ………mm ; uk. …….. X …….


7. Pintu Kaca + Assesor
Assesoris
is (handle+
(handle+floorhi
floorhing)
ng)

tebal ………mm ; uk. …….. X …….

B. LANTA
LANTAII
1. Sla
Slab
b Be
Beton
ton :
- Slab Beton Murni / Konvensional
- Half Slab (HS)

- Hollow Concrete Slab (HCS)

2. Keramik / Screed
Screed / Acian / Karpet
Karpet / Parket

3. Dilatasi
Dilatasi : Ada penutup dilatasi
dilatasi / koso
kosong
ng
C. DIN
DINDIN
DING
G
1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci
2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci

3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh


4. Dilatasi
Dilatasi : Ada penutup dilatasi
dilatasi / koso
kosong
ng
D. LAN
LANGIT
GIT - LANGIT
LANGIT
1. Slab Beton Strukt
Struktur
ur

- Slab Beton Murni / konvensional


- Half Slab (HS)

- Hollow Concrete Slab (HCS)


2. Full Ceiling
Ceiling / drop cei
ceiling
ling / island
island c
ceiling
eiling

- Material :………………..

- Mainhole ( jmlh =……….bh ; uk. ……….)


3. Drainpain
Drainpain Dilatas
Dilatasii (sepanjang dilat
dilatasi)
asi)
File : Form Checklist Pengosongan Ruang
P.2/2

FORM CHECKLIST PENGOSONGAN RUANG


Point Jumlah
NO Item Keterangan Dateline
Thp. I Thp. II bnyk unit

E. AIR COND
CONDITIONI
ITIONING
NG
1. Main Duct / VD Supply Air , uk……x……
0
- Flow ……...…cfm ; Suhu……………. C

2. Main Duct / VD Return Air , uk……x……


0
- Flow …...……cfm ; Suhu……………. C
E. EXHA
EXHAUST
UST FAN
FAN & FRESH AIR
Main Duct / VD Exhaust Fan
- Flow ……...…cfm ; uk
uk.. ……..x……….
Main Duct / VD Fresh Air
- Flow ……...…cfm ; uk
uk.. ……..x……….
F. PLUMB
PLUMBIN
ING
G
0 0
Sprinkler Upright ; Suhu 68 C / 93 C
0 0
Sprinkler Pendant ; Suhu 68 C / 93 C

Hydrant Box + Assesoris


Floor Gully
Outlet Water Supply
Outlet Supply Gas
G. ELE
ELEKTRI
KTRIKA
KAL
L
Kabel Feeder ; Uk…………………………..
Kabel Telepon ; jmlh ……………..pair
Smoke Detector

Heat Detector
H. METERAN / Khusus diserahterimak
diserahterimakan
an ke Engineering :
KWH Meter

Gas Meter
Water Meter

J. DAN LA
LAIN
IN LA
LAIN
IN / DEFECT
DEFECT :

SERAH TERIMA :
Tanggal : Diserahkan : Diterima : Catatan :
Tahap I (Satu) : TTD : TTD : TTD : TTD :

Nama :

Penyewa TR ENG FOD


Taha[ II (Dua) : TTD : TTD : TTD : TTD :

Nama :

Penyewa TR ENG FOD

File : Form Checklist Pengosongan Ruang