LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH / PERAWATAN DI RUMAH

(ISOLASI MANDIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa diri saya sendiri / * sebagai orang tua / * suami /* istri /* anak /*
wali dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telepon :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah / isolasi diri ( perawatan di rumah ) dan akan
mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.
Situbondo, ...........................2021
Dokter Penanggung Jawab Pasien Yang Menyatakan

(....................................) (......................................)
Mengetahui,
Ketua Tim Covid – 19

(......................................)