Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Kolaka

Di –
Kolaka.

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Hisrana, A.Md.Keb

Alamat : Dusun I Lakekea, Kec. Iwoimendaa
Kab. Kolaka
Pekerjaan : Bidan
Tempat Tanggal Lahir : Ladahai, 07 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Kebidanan
Tahun : 2011
Nomor KTP : 7471014712890001
Nomor Ijazah : 332/ AKPI/ X/ 2011

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Bidan pada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kolaka sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan / Surat Izin Kerja Bidan ( SIPB / SIKB )

Sebagai Bahan Pertimbangan , bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku.

b. SIKB Perpanjangan ( ASLI )
c. Surat Keterangan dari Pimpinan Pelayanan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
d. Rekomendasi dari Organisasi IBI.
e. Surat Keterangan Berbadan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
f. Pas Foto Berlatar Merah ukuran 4x6 cm 3 ( tiga ) lembar.
g. Foto Copy Identitas diri ( KTP ) 1 lembar.
h. Foto Copy Izajah Terakhir 1 lembar.
i. Foto copy NPWP 1 Lembar

Demikian atas perhatiannyakami ucapkan terimah kasih.

Kolaka , 15 Maret 2021

Pemohon

= Hisrana, A.Md.Keb =