SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
SELAKU PIHAK KE I

Nama :
NIK :
Alamat :
SELAKU PIHAK KE II

Menyatakan bahwa PIHAK KE I dan PIHAK KE II Bersama-sama menyetujui dan sepakat untuk memasukkan anak

kami ke dalam Kartu Keluarga PIHAK KE I / PIHAK KE II *) karena diantara kami telah terjadi perceraian sesuai

dengan akta cerai No…………………………………………………………………..Tanggal………………………………………….dan putusan

pengadilan tentang Hak Asuh Anak No………………………………………………………………………………………………………………………

NAMA ANAK :
Nama : 1. 2. 3.
NIK : 1. 2. 3.
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar maka saya akan bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun instansi manapun dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.
Gresik, …………………………………………………………………
SAKSI I Yang menyatakan

Materai
6000

(………………………………………………………………..) (………………………………………………………………..)

SAKSI II

(………………………………………………………………..)

*)NB : melampirkan fotokopi KTP-el Saksi