FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

RUMAH SAKIT SHEILA MEDIKA SIDOARJO

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini, kami menjamin
kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk
tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di
Rumah Sakit Sheila Medika Sidoarjo agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak / ibu untuk
mengisi kuesioner dan memberikan jawabab atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk
menilai tingkat kepuasan bapak / ibu terhadan pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :

Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan :

Alamat :

Petunjuk pengisian : Berikan tanda centang (√) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai
penilaian bapak / ibu, dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan

Score 3 : Memuaskan

Score 4 : Sangat Memuaskan

No URAIAN PERNYATAAN TINGKAT

. KEPUASAN
1 2 3 4
1 Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2 Kedisiplinan Petugas dalam memberikan pelayanan
3 Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan seragam yang selalu
tampil dalam keadaan rapi, bersih dan sopan
4 Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan
5 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi kesehatan
6 Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7 Kemudahan prosedur pelayanan
8 Kebersiham, kenyamanan, dan keamanan Rumah Sakit
9 Kemudahan dalam menyampaikan keluham pelanggan
10 Petugas tidak memandang status sosial dan memperlakukan peserta dengan
hormat dan sopan
SCORE