Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek

..

Tanggal

..

Tanggal Pengkajian Tanggal masuk RS Ruang/Kelas No Register Sumber Informasi Diagnosa Medis

: : : : : :

.. .. .. .. .. ..

I. Identitas diri klien Nama TTL Umur Jenis Kelamin Alamat : : : : : . .. . .. .. .. .. .. .. .. . .

Status Perkawinan : Agama Pendidikan Suku Pekerjaan Lama Bekerja : : : : :

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain) ..

II. Status Kesehatan saat ini 1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

2. Faktor pencetus : .. 3. Lamanya Keluhan : ..

4. Timbulnya Keluhan

:( (

) Bertahap ) Mendadak

5. Faktor yang memperberat : .. 6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : .. .. Oleh orang lain: .. 7. Diagnosa Medik : a b c d .tanggal .tanggal .tanggal .tanggal .

III.

Riwayat kesehatan yang lalu 1. Penyakit yang pernah dialami a. Kanak-kanak b. Kecelakaan c. Pernah dirawat : Penyakit : ...................... ......................................... Waktu : .. ............................

d. Operasi :

.............................

2. Alergi :

Tipe . . ..

Reaksi .

Tindakan . . . .

3. Imunisasi : Tipe .. . . ..

Reaksi .. .. .. ..

Tindakan . . .. . . ....

IV. Pola Kebiasaan

POLA KEBIASAAN HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum di RS 1. Pola Nutrisi a. Frekuensi makan: .x/hari b. Nafsu makan: baik/tidak Alasan :mual/muntah/sariawan/ lain-lain c. Porsi makanan yang dihabiskan d. Makanan yang tidak disukai e. Makanan yang membuat alergi f. Makanan pantangan g. Makanan diet h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) 2. Pola Eliminasi a. BAK: 1) Frekuensi : 2) Warna : x/hari .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . .. .. .. .. .. .. .... . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. Saat Di Rumah Sakit

3) Keluhan :

..

.. .. .. .

.. .. .. . . . . . . . . .

4) Penggunaan alat bantu (kateter,dll) b. BAB: 1) Frekuensi 2) Waktu 3) Warna 4) Keluhan : ..x/hari : : : . . . .

. . . . . . . .

5) Konsistensi :

6) Penggunaan Laksatif (ya/tidak, jika ya tuliskan nama obatnya)

3. Pola Personal Hygiene a. Mandi 1) Frekuensi : 2) Waktu b. Oral Hygiene 1) Frekuensi: 2) Waktu x/hari . . . x/hari .. ..

:Pagi/Sore/Malam

: Pagi/ Siang/Setelah

makan/Sebelum tidur c. Cuci Rambut Frekuensi :

...

4. Pola Istirahat dan Tidur a. Lama Tidur b. Lama Tidur siang : .jam/hari malam: .jam/hari .. . . . .. .. ..

c. Kebiasaan sebelum tidur: 5. Pola Aktiivitas dan Latihan

a. Waktu bekerja :Pagi/Siang/Malam b. Olah raga: Ya/Tidak c. Jenis Olah Raga: d. Frekuensi olah raga: ..x/mgg

.. .. .. .. ..

.. .. .. .. ..

e. Keluhan dalam beraktivitas

(pergerakan tubuh/mandi/mengenakan pakaian/sesak setelah beraktifitas dll) 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok : Ya/Tidak 1) Frekuensi : 2) Jumlah :

.. .. .. ..

.. .. .. ..

. . . .

. . .

3) Lama pemakaian b. Minuman keras/NAPZA: Ya/Tidak 1) Frekuensi : 2) Jumlah : .. ..

. . .

. . .

3) Lama Pemakaian

V. Riwayat Keluarga Genogram (tiga generasi dari klien) .. ..

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko

VI. Riwayat Lingkungan Kebersihan : Bahaya Polusi : : ... . .

VII. Aspek psikososial 1. Pola fikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan : [ ] kaca mata

[ ] alat bantu pendengaran b. Kesulitan yang dialami : [ ] sering pusing [ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit [ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin [ ] membaca / menulis 2. Persepsi diri Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

.. Harapan setelah menjalani perawatan : ........................ ............................................................................................................................. .............. Perubahan yang dirasa setelah sakit :

...... 3. Suasana hati :

Rentang perhatian

4. Hubungan / komunikasi a. Bicara [ ] jelas [ ] relevan [ ] mampu mengepresikan [ ] mampu mengerti orang lain b. Tempat tinggal [ ] sendiri [ ] bersama orang lain, yaitu .. bahasa utama bahasa daerah ..

c. Kehidupan keluarga - Adat istiadat yang dianut : .. .. ..

- Pembuatan keputusan dalam keluarga : - Pola komunikasi - Keuangan : : [ ] memadai [ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga [ [ [ ] hubungan orang tua ] hubungan sanak keluarga ] hubungan perkawinan

5. Kebiasaan seksual a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [ [ [ ] fertilitas ] libido ] ereksi [ [ [ ] menstruasi ] kehamilan ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman tehadap fungsi seksual

... 6. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan [ [ ] sendiri ] di bantu orang lain,

sebutkan b. Yang disukai tentang diri sendiri ............................................. c. Yang ingin dirubah dari kehidupan d. Yang dilakukan jika stress : [ [ ] pemecahan masalah ] makan

[ [ [ [

] tidur ] makan obat ] cari pertolongan ] lain-lain (misal : marah, diam, dll)

sebutkan Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman ........................................................... 7. Sistem nilai-kepercayaan a. Siapa atau sumber kekuatan . b. Apakah Tuhan, Agama, kepecayaan penting untuk anda [ c. ] ya [ ] tidak

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi). Sebutkan .

d.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit, ..

Sebutkan 8. Tingkat perkembangan : Usia :

.. ..

Karakteristik :

VIII. Pengkajian Fisik a. Pemeriksaan Fisik Umum 1. Berat badan 2. Tinggi badan : : kg ...cm mmHg ...x/menit x/menit C [ ] Sedang ] Tidak ] Ya, lokasi . [ ] Berat

3. Tekanan Darah : 4. Nadi :

5. Frekuensi Nafas : 6. Suhu Tubuh :

7. Keadaan Umum : [ ] Ringan

8. Pembesaran kelenjar getah bening : [ [

b. Sistem Penglihatan 1. Sisi mata 2. Kelopak mata : [ ]Simetri : [ ]Normal [ ] Asimetris [ ] Ptosis [ ] Abnormal [ ] Anemis [ ] Sangat Merah

3. Pergerakan bola mata : [ ]Normal 4. Konjungtiva 5. Kornea 6. Sclera 7. Pupil : [ ]Merah Muda : [ ]Normal : [ ]Ikterik : [ ]Isokor [ ]Midriasis 8. Otot-otot mata : [ ]Tidak ada kelainan [ ]Juling ke dalam 9. Fungsi penglihatan : [ ]Baik [ ]Diplopia 10. Tanda-tanda radang :

[ ] Berkabut/keruh [ ] Anikterik [ ] Anisokor [ ] Miosis [ ] Juling keluar [ ] Berada di atas [ ] Kabur

11. Pemakaian kacamata : [ ] Tidak 12. Pemakaian lensa kontak; 13. Reaksi terhadap cahaya:

]Ya, jenis

.. . ..

c. Sistem Pendengaran 1. Daun telinga : [ ]Normal [ ]Tidak, kanan/kiri .. [ ]Kemerahan [ ]Terdapat lesi [ ]Ada, .

2. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau): 3. Kondisi telinga tengah : [ ]Normal [ ]Bengkak 4. Cairan dari telinga : [ ]Tidak [ ]Darah, nanah dll 5. Perasaan penuh di telinga: [ ]Tidak 6. Tinnitus 7. Fungsi pendengaran : [ ]Tidak : [ ]Kurang [ ]Ada [ ]Ada [ ]Normal [ ]Ya, [ ]Ya

8. Gangguan keseimbangan : [ ]Tidak 9. Pemakaian alat bantu : [ ]Tidak

..........

d. Sistem Wicara : [ ]Normal [ ]Aphasia [ ]Dysaritria [ ]Anarthia e. Sistem Pernafasan 1. Jalan nafas : [ ] Bersih [ ] Ada Sumbatan, 2. Pernafasan : [ ] Tidak Sesak

[ ]Tidak, [ ]Aphonia [ ]Dysphasia

[ ] Sesak, [ ]Ya

..

3. Menggunakan alat bantu pernafasan: [ ]Tidak 4. Frekuensi 5. Irama : : [ ]Teratur x/menit [ ]Tidak teratur

6. Jenis pernafasan : 7. Kedalaman 8. Batuk 9. Sputum 10. Konsistensi 11. Terdapat darah 12. Palpasi dada 13. Perkusi dada 14. Suara nafas : [ ]Dalam : [ ]Tidak : [ ]Tidak : [ ]Kental : [ ]Tidak : : : [ ]Vesikuler [ ]Wheezing 15. Nyeri saat bernafas: [ ]Tidak

..(spontan, kausmull, cheynestoke, biot,dll) [ ] Dangkal [ ]Ya [ ]Ya [ ]Encer [ ]Ya ..(produktif/tidak) ..(putih/kuning/hijau)

[ ]Ronkhi [ ]Rales [ ]Ya

f. Sistem Kardiovaskuler 1. Sirkulasi Perifer a. Nadi : x/menit [ ]Teratur Denyut: [ ] Lemah b. Tekanan darah c. Distensi vena jugularis : .mmHg [ ]Ya [ ]Ya [ ]Dingin [ ]Sianosis [ ]Kemerahan [ ]Tidak teratur [ ] Kuat

: Kanan: [ ]Tidak Kiri : [ ]Tidak

d. Temperature kulit e. Warna kulit

: [ ] Hangat : [ ] Pucat

f. Pengisian kapiler g. Edema 2. Sirkulasi Jantung

: : [ ]Ya,

..detik [ ]Tidak

a. Kecepatan denyut jantung apical: b. Irama: [ ]Teratur

x/menit

[ ]Tidak teratur [ ] Gallop

c. Kelainan bunyi jantung: [ ]Murmur d. Sakit dada: [ ]Tidak Timbul saat: Karakteristik: Skala nyeri: [ ]Ya

... .

g. Sistem Hematologi Gangguan Hematologi: 1. Pucat : [ ]Tidak [ ]Ya [ ]Ya [ ]Purpura [ ]Mimisan

2. Perdarahan : [ ]Tidak [ ]Peteki [ ]Perdarahan gusi

[ ]Ekimosis

h. Sistem Syaraf Pusat 1. Keluhan sakit kepala: 2. Tingkat kesadaran : 3. Glasgow Coma Skale (GCS): 4. Tanda-tanda peningkatan TIK: [ ]Tidak 5. Gangguan sistem persyarafan: [ ]Kejang [ ]Mulut mencong [ ]Ya, [ ]Pelo [ ]Disorientasi .. . ..

[ ]Polinueritis/kesemutan [ ]Kelumpuhan ekstremitas (kanan/kiri/atas/bawah) 6. Pemeriksaan reflex: a. Refleks fisiologis : [ ]Normal b. Refleks Patologis : [ ]Tidak [ ]Tidak, [ ]Ya, .

i. Sistem Pencernaan Keadaan Mulut: 1. Gigi 2. Penggunaan gigi palsu 3. Stomatitis 4. Lidah Kotor 5. Saliva 6. Muntah a. Isi b. Warna : : ..x/hari ..ml : [ ]Tidak : [ ]Ya : [ ]Caries : [ ]Tidak : [ ]Tidak : [ ]Tidak : [ ]Normal : [ ]Tidak [ ]Tidak [ ]Ya [ ]Ya [ ]Ya [ ]Abnormal [ ]Ya

c. Frekuensi : d. Jumlah :

7. Nyeri daerah perut 8. Skala nyeri

9. Lokasi dan karakteristik nyeri : 10. Bising usus 11. Diare a. Lamanya b. Warna feces : : : : [ ]Tidak [ ]Ya, .. .x/menit .. .. .

c. Konsistensi feces : 12. Konstipasi 13. Hepar 14. Abdomen : [ ]Tidak : [ ]Teraba : [ ]Lembek [ ]Asites [ ]Ya,lama [ ]Tidak teraba [ ]Kembung [ ]Distensi .hari

j. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar tiroid : [ ]Tidak [ ]Exoptalmus [ ]Diaporesis Nafas berbau keton : [ ]Tidak [ ]Poliuri [ ]Ya [ ]Polidipsi [ ]Poliphagi [ ]Ya [ ]Tremor

Luka gangrene Kondisi luka

: [ ]Tidak :

[ ]Ya ,lokasi ..

k. Sistem Urogenital Balance cairan : Intake .ml, Output [ ]urgensi [ ]Nocturia ml [ ]Disuria [ ] Inkontinensia

Perubahan pola kemih : [ ]Retensi [ ]Tidak lampias BAK

: warna: [ ]Kuning jernih

[ ] kuning kental/coklat [ ]Ya

Distensi/ketegangan kandung kemih: [ ]Tidak Keluhan sakit pinggang : [ ]Tidak Skala nyeri : [ ]Ya

l. Sistem integument Turgor kulit Temperature kulit Warna kulit Keadaan Kulit : [ ]Baik : : [ ]Pucat : [ ]Baik [ ]Luka, lokasi [ ]Insisi operasi, lokasi Kondisi [ ]Gatal-gatal [ ]Memar/lebam .. [ ]Si anosis [ ]Lesi [ ]Buruk .. [ ] Kemerahan [ ] Ulkus ..

[ ]Kelainan Pigmen [ ]Dekubitus, lokasi Kelainan Kulit : [ ]Tidak [ ]Ya .. [ ]Tidak [ ]Ya [ ]Alopesia

Kondisi kulit daerah pemasangan infuse: Keadaan rambut : Tekstur : [ ]Baik

Kebersihan: [ ]Tidak

m. Sistem Muskuloskeletal Kesulitan dalam pergerakan Sakit pada tulang, sendi, kulit : [ ]Ya : [ ]Ya [ ]Tidak [ ]Tidak

Fraktur Lokasi Kondisi Kelainan bentuk tulang sendi

: [ ]Ya : : : [ ]Kontraktur

[ ]Tidak . . [ ]Bengkak . [ ]Kiposis [ ]Hipertoni

[ ]lain-lain, sebutkan Kelainan struktur tulang belakang : [ ]Skoliasis Keadaan tonus otot : [ ]Baik [ ]Atoni Kekuatan otot : [ ]Lordosis [ ] Hipotoni

Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit):

. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi Endoskopi dll) ,

. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)

Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)

ANALISA DATA

Ruangan : Dx medis : Nama Klien :

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI

RENCANA PERAWATAN Ruangan : Dx medis : Nama Klien :

No

Tgl

Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang

Tujuan

Rencana tindakan

Rasional

IMPLEMENTASI Nama Klien : Ruang Rawat : Diagnosa Medis : Tgl No Dx keperawatan IMPLEMENTASI Paraf & nama

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : Ruang Rawat : Diagnosa Medis : Tgl No Dx keperawatan SOAP Paraf & nama