RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN RM 79

BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri

Nama : …………………………………....

CHECKLIST KESELAMATAN BEDAH Tgl. Lahir : …………………………...............

No. RM : …………………………………....
NIK : …………………………………....
(Mohon diisi atau tempelkan label jika ada)

Diisi oleh dokter

Hari / Tanggal: ………………………………………………………………….
Jam : …………………………………………………………………. Ruang: ……………………………………………………………..
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
Verifikasi Kelengkapan Tim dan Fasilitas Operasi Baca Secara Verbal
Identitas dan gelang pasien Lengkap Nama Tindakan
Informed consen Tidak Lengkap, Periksa Kelengkapan Sebelum Luka
Dokter bedah alasan :.................................... Operasi Ditutup
Dokter anastesi Pemeriksaan Kelengkapan Peralatan Instrumen
-Nama operator :................................. Operasi Kasa
-Nama anastesi :................................. Instrumen Jarum
-Nama tindakan :................................. Kasa Periksa Kelengkapan Bahan Pemeriksaan
Pemberian tanda di lokasi operasi Jarum -Preparat
Ya Tidak Baca Secara Verbal Ya
Pemeriksaan Kelengkapan Anastesi Tanggal tindakan PA
Mesin anastesi Identitas pasien Kultur
Obat Nama tindakan Sitologi
Pulsa oximeter Prosedur tindakan Tidak
Laboraturium Lokasi tindakan -Formulir permintaan pemeriksaan
IV line Informed consent Ya
Pemeriksaan Tanda Vital Premidikasi Tidak
-Tekanan Darah :................mmHg Tidak ada -Telah dilengkapi identitas pasien
-Nadi : ................x/mnt Ada Ya
-Pernafasan :................x/mnt Nama obat :................................................ Tidak
-Saturasi O2 :................% Tgl/jam diberikan :...................................... -Penjelasan oleh operator kepada keluarga
-Suhu :................ ºC Antibiotik Profilaksis pasien
Riwayat Alergi Apakah sudah diberikan dalam waktu Ya
Ada, Keterangan :....................... sekurangnya 60 menit ? Tidak
Tidak ada Nama Obat-obatan yang Diberikan Selama
Resiko Aspirasi atau Gangguan obat :........................................................ Operasi
Pernafasan Dosis Diberikan
Tidak obat :......................................................... Tidak diberikan
Ya, dengan bantuan alat : .............. Tgl/jam Pemeriksaan Vital
Risiko Pendarahan diberikan :.............................................. -Kesadaran : ....................
Kehilangan darah >500ml (7ml/kg pada Tidak -Tekanan Darah : ....................mmHg
anak) Foto Pemeriksaan Radiologi yang -Nadi : ....................x/mnt
Tidak Diperlukan -Pernafasan : ....................x/mnt
Ya, dengan dua IV line atau CVC Dipasang -Saturasi O2 : ....................%
Rencana Anestesi Tidak dipasang -Suhu : ....................ºC
Umum Berapa jumlah kasa yang -Skala Nyeri : ....................
Spinal disiapkan .........................lembar Periksa Kembali Luka Operasi
Blok Ada rembesan
Lokal Jam Verifikasi : .................................... Tidak ada rembesan
Tgl Verifikasi :.......................................
Jam Verifikasi : ....................................
Jam Verifikasi : ....................................
Dokter/ Perawat Anastesi
Dokter Operator
Perawat Sirkuler

(…………..................……………)
(…………..................……………)
Tanda Tangan & Nama terang (…………..................……………)
Tanda Tangan & Nama terang
Tanda Tangan & Nama terang
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri

30/URI/Rev.00/RSGM IIK BW/2020

Uraian Operasi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1/2
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jumlah Pendarahan: Konsultasi selama operasi:

Konsultasi selama operasi:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jaringan yang dikirim ke patologi anatomi: Nama Terang dan Tanda Tangan:
Dokter Operator
( ) Tidak
( ) Ya, Macam jaringan (uraikan)

(…………..................………………………)